运动有帮助，但预防骨折需要一套系统

运动可以降低骨折风险，尤其是在专业人员监督的情况下。但此处最好的真实世界证据指向的是一项更全面的处方：将结构化运动、骨骼健康评估和实用的跌倒预防措施结合起来提供。

在德国农村，这种综合方法在12个月内减少了股骨骨折。它并未显著减少所有需要住院治疗的脆性骨折——这是该试验的主要终点。这一区别很重要。预防一例髋部或股骨骨折具有临床意义，但这并不能证明一项卫生系统项目能够预防每一种脆性骨折——也不能证明结果仅由运动造成。

一项常规医疗项目产生了一个范围有限但有用的结果

OFRA整群随机试验在常规医疗中检验了一项骨质疏松症骨折预防项目，而不是在单项运动研究那种井然有序的条件下进行。该项目向老年人提供三项干预：活动能力与跌倒预防课程、可报销的DXA扫描骨骼健康评估，以及居家安全咨询。

修正意向治疗分析纳入了干预地区的9,408人和27,318名匹配对照者；其平均年龄为78.7岁。在12个月内，主要终点——所有需要住院治疗的脆性骨折——在两组间没有显著差异。报告的风险比为0.96（95% CI，0.82至1.13）。由于置信区间包含1.0，该研究无法排除对这一更广泛结局没有影响的可能性。

股骨骨折确实减少了：风险比为0.76（95% CI，0.59至0.99）。该估计值达到传统统计学显著性，尽管上限接近无差异。该项目在观察随访期间未改善死亡率或养老院入住率。

这就是核心的实践发现：一条捆绑式常规医疗路径与更少的股骨骨折相伴，而不是与总体更少的住院脆性骨折相伴。该试验没有确定哪个组成部分负责。它检验的是一个组合方案，而患者对方案各部分的使用并不均衡。

为何运动应纳入计划

运动的直接证据比仅从OFRA试验所能推断的更强。Hoffmann等人开展的2022年系统综述和荟萃分析发现，运动减少了总体低创伤骨折，发生率比为0.67（95% CI，0.51至0.87）。它还减少了主要骨质疏松性骨折，发生率比为0.69（95% CI，0.52至0.92）。

该综述发现，以监督为主的项目比监督较少的形式效果更大。这与OFRA有组织课程的实际吸引力相符：监督可支持规律参与和更安全地逐步进阶，而跌倒预防训练针对的是单靠骨密度无法解决的一条骨折路径。

不过，“运动”并不是一种干预。一项有监督、结构化的项目不同于贴在冰箱门上的印刷版常规训练；后者的积极作用可能仅仅是压住购物清单。这组研究中的证据并未表明每一种运动形式都能预防骨折。

简单的居家运动并未解决这一问题

DO-HEALTH随机试验在老年人中检验了维生素D3、omega-3脂肪酸和一项简单的居家运动项目，并将新发椎体骨折作为结局之一。居家运动部分对椎体骨折显示无效或结果不明确。这并不直接与有监督运动的荟萃分析相矛盾：干预内容、监督方式和骨折终点均不同。但它排除了这样一种自信的说法：单独进行轻量级居家项目能可靠地预防椎体骨折。

同样，一项针对骨折风险人群进行渐进性抗阻训练的系统综述发现了健康和功能方面的益处，但未发现跌倒或发生跌倒人数有明确减少。抗阻训练可能改善力量和某些骨相关指标，却不一定会自动减少日常生活中的损伤性跌倒。

系统的其余部分也很重要，即使参与并不完整

OFRA的参与数据使单一原因的叙述无法成立。约30%的受邀参与者参加了运动课程，13.6%完成了可报销的DXA检查，51.8%获得了居家安全建议。干预组参与者中新开具抗骨质疏松药物处方的比例为3.8%，对照组为1.9%。

在确实参加运动的人中，据报告超过半数完成了全部六次、每次90分钟的课程，59%报告继续进行居家运动。这些依从性数据来自780人的电话子样本，而非每位参与者的完整随访。该研究也未衡量居家安全咨询是否使人们清除危险因素或改变居住环境。

部分参与可能削弱了所分配项目对总骨折发生率的影响。它也意味着，股骨骨折结果不能归因于运动、DXA、开始用药、居家建议，或任何特定组合。骨折预防系统比一粒药更难研究，因为参与者并不会以相同剂量接受同一套系统。

该项目的经济学评估为轻易作出的公共卫生主张增添了必要的制约。与常规医疗相比，OFRA每位参与者额外花费148.37欧元，且每获得一个无骨折生存年的增量成本效果比为66,094.63欧元。这一估计并不意味着该项目没有价值，但确实意味着实施并非免费，且其短期经济性并不有利。

为何预防股骨和髋部骨折具有重要意义

髋部骨折常会改变一个人独立生活的能力。一项针对287名髋部骨折就诊者的前瞻性南非研究发现，参与者具有与高收入国家报告情况相似的临床风险因素，且骨折后的功能结局较差。作者主张在骨折发生前建立筛查和治疗路径；参见Dela等人的研究。

首次事件后风险仍会持续。一项关于第二次髋部骨折的研究描述了重复骨折后的高发病负担、功能丧失和死亡率。在另一项针对急性股骨颈骨折后接受半髋关节置换术且正在康复者的研究中，459名跌倒状态已知的参与者中有219人——48%——在六个月内至少跌倒过一次；然而，843名试验参与者中有384人的跌倒状态未知，这限制了对总体发生率的确定性。这些发现支持同时应对骨脆弱性和导致跌倒的情境的预防措施。

这些证据能够和不能支持什么

证据支持将结构化、最好有监督的运动作为骨折预防的合理组成部分。它也支持在一条医疗路径中实施运动，该路径包括骨折风险评估、在有指征时进行治疗，以及降低跌倒风险或居家危险因素。

对于专注于降低严重骨折风险的人而言，合理的目标是制定一项由多个有效部分组成的预防计划——而不是要求一套运动常规去完成其他所有人的工作。

不要过度解读OFRA。其主要终点为阴性，阳性的股骨骨折结果范围更窄，而且常规保险数据遗漏了不需要住院的骨折。该项目在与农业相关的德国农村参保人群中实施，因此其参与率、成本和结果未必能顺利外推至其他地方。更长的随访、更多使用针对骨骼的治疗，或更完整的参与可能产生不同结果，但该试验并未检验这些情境。

诚实的结论比神奇的常规训练更有用：运动具有可信的骨折预防证据，在有监督的项目中结果更好。在常规医疗中，最明确的信号来自将运动与筛查及跌倒预防措施相结合。如果目标是减少严重骨折，就应建立整条路径。