饮食与缺血性心脏病：GBD 模型能说什么，又不能说什么

缺血性心脏病（IHD）的饮食风险并不局限于人们吃得过多的食物。比较风险模型一再将相当大的负担归因于饮食中缺乏的食物：坚果和种子、全谷物、水果、蔬菜和膳食纤维。钠和加工肉类仍然重要。比起任何单一排名，更有用的教训是：在减少钠和加工肉类的同时增加植物性食物的饮食模式，所涵盖的证据多于一场针对单一“反派”的运动。

这一结论需要贴上警示标签。全球疾病负担（GBD）框架估计在不同人群暴露水平下会发生多少疾病；它并不会将人们随机分配到不同饮食并持续数十年。其因素排名是模型输出，受暴露数据、相对风险估计以及为每种食物选定的理论最低风险暴露水平影响。它们可以指导优先事项，但无法判定低坚果和种子的风险是否在地球上的任何地方都高于钠。

高风险地区持续存在的饮食负担

在北非和中东地区，1990年和2019年，饮食风险在12项可改变的IHD死亡和伤残调整生命年风险因素中均排名第二，仅次于高收缩压。Mohammadifard 等人于2025年开展的区域GBD分析还将该地区列为2019年全球IHD负担第二高的地区。这一排名在三十年间没有变化。

这种持续性并不能证明饮食风险没有改善，或治疗没有产生影响。但它确实表明，在这一地区，尽管同期心血管照护发生了巨大变化，饮食仍在主要可改变因素中保留了其相对位置。该分析报告了旨在纳入偏倚来源的不确定性区间，其中包括时间趋势、年龄趋势和数据来源不一致。这些区间应当抑制任何试图从排名中解读出精确因果层级的做法。

该区域研究并未将其汇总饮食类别细分为钠、加工肉类、坚果或全谷物。因此，它无法回答一个诱人的“自然实验”问题：低负担地区的饮食有何不同。仅凭国家层面的负担模式并不能构成饮食记录。要进行这种比较，研究人员需要可比的食物摄入数据，而非一张地图和一种猜测。

美国模型同时显示摄入过量与不足

Micha 等人于2017年开展的一项分析对2012年美国成年人中的10项饮食因素采用了可比的比较风险方法。对于心脏病、卒中和2型糖尿病的合并死亡，钠、坚果和种子摄入不足、加工肉类、omega-3海鲜摄入不足以及蔬菜摄入不足，是模型中最大的五项贡献因素。钠作为单个因素排名第一。

这一发现纠正了任何将植物性食物摄入不足奉为普遍首要罪魁祸首的说法。在这项美国分析中，过量摄入钠位居单项排名首位。然而，当把作者建模的摄入不足因素——坚果和种子、omega-3海鲜、蔬菜、水果和全谷物摄入不足——合并考虑时，其总贡献超过了钠。饮食可以同时在多个方向上出现问题，这对任何兜售一种明确饮食敌人的人来说并不方便。

这些估计并不能确立2023年的全球排名。它们涉及美国成年人、2012年的暴露、10项饮食因素，以及合并的心脏代谢死亡终点，而非仅IHD死亡。人群、终点和GBD周期的差异都可能改变因素顺序。最好将其解读为证据：问题既包括有害物质摄入过量，也包括保护性食物的缺失。

膳食纤维和植物性食物：合理目标，而非神奇成分

中国提供了另一个例子，说明饮食摄入不足可能伴随的绝对负担。Wang 等人于2021年开展的GBD 2017分析发现，归因于低膳食纤维饮食的IHD死亡和伤残调整生命年在1990年至2017年间绝对数量增加。年龄标准化率显示出部分缓和，因此绝对负担的上升不应被误认为个体层面风险的简单恶化。即便比率变化更有利，人口增长和老龄化仍可能增加总病例数。

膳食纤维也提供了一种实用途径，帮助理解这些模型中反复出现的食物类别。全谷物、豆类、水果和蔬菜通常会同时带来膳食纤维、其他营养素和生物活性化合物。Aune 等人于2020年发表的一篇综述总结了将水果、蔬菜、全谷物、坚果和豆类与心血管结局及死亡率联系起来的观察性证据。现有报告支持这些关联的方向，但未提供可提取的剂量-反应估计或摄入阈值。它支持多吃植物性食物；但仅凭这一证据，并不能证明一项精确的处方是合理的。

随机化证据范围较窄，但仍有用。Mao 等人于2024年开展的一项系统综述和荟萃分析汇总了13项针对2型糖尿病患者花青素补充剂的随机对照试验。各试验中，补充剂改善了血糖指标和相关心血管生物标志物。这些是替代结局，而非证明花青素补充剂可预防心肌梗死或IHD死亡的证据。研究人群患有2型糖尿病，干预措施是补充花青素，而不是莓果、蔬菜或完整的饮食模式。

尽管如此，试验证据使植物性食物的论点比单凭模型更可信。它表明，在高风险人群中，富含色彩的植物性食物中存在的一类化合物可在受控条件下改变测得的代谢和心血管风险标志物。它并不能证明补充剂可以替代以富含膳食纤维食物为基础的饮食。

负担也正在向更年轻的人群转移

未来负担值得关注，因为IHD已不再是局限于老年人的疾病故事。Xie 等人于2025年开展的GBD 2021分析报告称，在全球15至39岁人群中，1990年至2021年间IHD发病率上升约16%，患病率上升约19%。增幅最大的是低收入和中等收入国家。这项生态学分析无法将这些增长归因于饮食；吸烟、血压、肥胖、糖尿病、获得医疗服务的机会以及人口学变化同样重要。但它几乎没有理由让人假定饮食风险已悄然自行解决。

相关全球分析发现，在203个国家和地区中，IHD在地理上与缺血性卒中聚集，符合二者具有共同风险因素的情况。An 等人于2025年开展的空间分析无法识别是哪一种共同暴露导致了这一模式，但它强化了同时应对多条血管通路的措施的实际价值。

为何需要对排名保持怀疑

比较风险评估将每项饮食因素分别与其自身的理论最低风险暴露进行估计。真实饮食中的各因素彼此相关：吃更多全谷物的人也可能吃更多坚果、吃更少加工肉类。因此，将独立的归因分数相加可能会对重叠风险进行重复计算。汇总的饮食负担应被视为基于模型的上限估计，而非在一次饮食改变后每一例都会消失的死亡人数的字面计数。

反事实同样重要。链接至拟议2023年主要引文的全文描述的是一项不同研究：一项纳入43,272名美国男性卫生专业人员的队列研究，随访时间为1986年至2016年。其证据说明强调，红肉风险取决于替代它的食物：以精制碳水化合物替代时未显示额外风险，而以植物蛋白替代时显示获益。这并不能验证全球GBD估计，也无法核实任何声称的2023年全球死亡总数或因素排名。但它尖锐地指出了一个方法学要点：“少吃红肉”是不完整的建议，除非说明替代食物是什么。

如何利用这些证据

合理的个人策略并不需要押注于某个模型是否将坚果和种子摄入不足排在钠之前。以全谷物、豆类、水果、蔬菜以及坚果或种子为基础搭配膳食；在替代加工肉类或红肉时优先选择植物蛋白；并减少钠。一项2025年法国饮食建模研究发现，在法国成年人中，适度偏向植物性的饮食模式与模型化的健康获益及有限的营养素缺乏风险相关，尽管建模无法证明每个人改变饮食后会发生什么。

证据所支持的最强主张是谨慎但可操作的：饮食摄入过量和植物性食物摄入不足都可能对IHD负担产生实质性贡献，而偏向植物性、低钠的饮食模式可同时针对若干合理的作用通路。饮食罪魁祸首的确切全球排序，仍不如新闻标题常常暗示的那样确定。