SGLT2 抑制剂与 GLP-1 药物：肾脏研究结果

如果您患有2型糖尿病并希望保护肾脏，首个直接比较SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂的研究给出了一个有用的答案：在慢性肾病和急性肾损伤结局方面，SGLT2抑制剂表现更好；而GLP-1药物在白蛋白尿和全因死亡率方面略占优势。这并不是平局，也不是一场毫无悬念的完胜。

实际问题很少是“哪种药获胜？”更好的问题是：对于某个特定患者，哪些风险最重要，以及这些药物能否安全且恰当地联合使用。肾病并不是只靠一场考试评分。

首个头对头比较让记分卡出现分化

在Jensen等人于2026年开展的一项丹麦目标试验模拟研究中，研究人员比较了36,279名接受二甲双胍治疗、开始使用SGLT2抑制剂的2型糖尿病成人与18,782名开始使用GLP-1受体激动剂的成人。这项全国登记分析纳入了55,061人，并采用逆概率加权使各组更具可比性。随访持续至2024年10月。

在研究的共同主要CKD终点上，SGLT2抑制剂的五年风险较低：6.7%，而GLP-1受体激动剂为8.2%。相对风险为0.81（95% CI，0.76–0.87），绝对风险差为−1.5个百分点（95% CI，−2.0至−1.0）。换言之，相对优势为19%，但五年内观察到的绝对差异为每100人少1.5例。

SGLT2抑制剂的急性肾损伤事件也更少。平均累积计数为每100人25.2例（95% CI，24.4–26.1），而GLP-1受体激动剂为每100人28.7例（95% CI，27.4–30.0）。平均累积计数比为0.88（95% CI，0.83–0.93）。

这些发现具有重要意义，尤其是对于在肾病确立前加以预防。SGLT2抑制剂的优势在没有既存CKD的人群中最为显著。这一亚组模式限制了将结果视为证据、认为SGLT2抑制剂在已患CKD患者中也同样优于GLP-1药物的任何尝试。

同一项研究也使简单的“SGLT2优先，结案”说法变得复杂。次要分析在方向上支持GLP-1受体激动剂在白蛋白尿和全因死亡率方面的优势。白蛋白尿是肾损伤的有用标志物，但仍属于替代终点。全因死亡率则是患者结局。现有报告将这些GLP-1优势描述为轻微且一致，但未提供评估其幅度所需的数值效应估计。

这项丹麦比较支持SGLT2抑制剂在其特定CKD复合终点和急性肾损伤结局上的优势。它并未确立其在所有肾脏、心血管和生存结局方面的广泛优越性。

随机GLP-1证据带来了什么

观察性比较可以减少混杂；却无法消除混杂。医生可能会为肾脏、心血管、体重和医疗可及性特征不同的患者开具SGLT2抑制剂和GLP-1药物。Jensen及其同事采用了谨慎的目标试验方法，但残余混杂和处方渠道偏倚仍有可能存在。该队列还由2014年至2020年间开始治疗的、接受二甲双胍治疗的丹麦患者组成，因此并不能完全代表每一位当前患者或每一种卫生系统。

随机证据使GLP-1受体激动剂在已确立CKD中具有重要作用。Sasaki等人于2025年开展的一项荟萃分析合并了19项试验、90,882名参与者，平均随访时间为25.9个月。GLP-1受体激动剂使肾脏主要复合结局降低19%（RR，0.81；95% CI，0.73–0.89），肾功能下降降低12%（RR，0.88；95% CI，0.81–0.95），微量白蛋白尿降低24%（RR，0.76；95% CI，0.71–0.82）。它们还使全因死亡率降低14%（RR，0.86；95% CI，0.82–0.91），使主要不良心血管事件降低15%（RR，0.85；95% CI，0.81–0.90）。

重要限制出现在患者和肾病专科医生最关心的终点：肾衰竭。合并估计为RR 0.86（95% CI，0.71–1.05）。由于置信区间跨越1.0，这项荟萃分析未显示进展至肾衰竭的风险具有统计学显著性降低。GLP-1药物可以减缓肾功能下降指标并降低白蛋白尿；这些证据尚未确认它们可预防透析或肾衰竭。

Felix等人于2025年开展的一项系统综述和荟萃分析更聚焦于10项随机试验中18,042名患有2型糖尿病和既存CKD的人群。该研究纳入了有3,533名参与者的司美格鲁肽FLOW试验，患者中位随访时间为3.4年。该综述发现，肾脏特异性复合结局、心血管事件和死亡率均有所降低，其中也包括3b期CKD患者；该分期定义为eGFR为30–45 mL/min/1.73 m²。

这对于已经患有中度CKD的人来说令人安心，但并不意味着每一种GLP-1药物都会产生相同结果。CKD特异性证据在很大程度上受FLOW和司美格鲁肽影响，而个别GLP-1药物在一项2025年网络荟萃分析中显示出不同的心肾安全性特征。FLOW中背景SGLT2抑制剂使用率也达到15.7%，这使得分离出纯粹仅由GLP-1产生的肾脏效应更加困难。

白蛋白尿叠加治疗有试验证据支持

如果在使用SGLT2抑制剂后白蛋白尿仍持续存在，加入如非奈利酮等非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，拥有比仅仅期待第一种药物更努力发挥作用更坚实的证据基础。

Morita等人于2023年开展的一项网络荟萃分析纳入了17项随机试验和34,412名患有2型糖尿病且尿白蛋白与肌酐比值至少为30 mg/g的人群。与安慰剂相比，SGLT2抑制剂使UACR降低31.03 mg/g（95% CI，−33.72至−28.35），盐皮质激素受体拮抗剂使其降低32.97 mg/g（95% CI，−36.27至−29.68）。联合用药使UACR降低65.22 mg/g（95% CI，−72.47至−57.97）。

该联合结果约为任一药物类别单用效果的两倍。与SGLT2抑制剂单药治疗相比，它还显示出额外降低34.19 mg/g（95% CI，−41.08至−27.30）。降低白蛋白尿很重要，但它仍是替代终点。这项网络分析没有直接比较SGLT2抑制剂加非奈利酮与GLP-1受体激动剂，因此无法表明该联合治疗是否匹配或超过丹麦比较中观察到的GLP-1白蛋白尿优势。

2025年CONFIDENCE试验分析补充了一个具有临床相关性的细节：在患有2型糖尿病和CKD的人群中，同时开始使用非奈利酮和恩格列净可产生叠加性的白蛋白尿降低，无论患者是否已在使用GLP-1受体激动剂，这一效应均持续存在。这是最接近三药叠加证据的结果，但它是一项亚组分析，而不是一项旨在检验三联治疗对肾衰竭影响的试验。

为何三联治疗仍是一种推断

Neuen等人于2024年开展的一项分析模拟了在患有2型糖尿病和白蛋白尿的人群中，联合使用SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和非甾体MRA所带来的终生心血管、肾脏和死亡率获益。该模型预测，与常规治疗相比可获得叠加获益。模型可以帮助估计一种合理策略的价值；但无法像前瞻性随机试验那样，证明一种治疗可预防透析、心脏病发作或死亡。

尚无已完成的随机试验将患者分配至这种三联组合，并以肾衰竭作为主要终点。用药负担、成本、GLP-1药物的胃肠道不良反应、SGLT2抑制剂相关的容量问题，以及使用非奈利酮时的钾监测，都应纳入现实世界中的决策考量。

另一个不确定性涉及体型。Zhang等人于2025年开展的一项荟萃分析发现，在患有心血管或肾脏疾病的肥胖者中，而非非肥胖者中，GLP-1受体激动剂和替尔扎肽降低了心力衰竭风险。它并未确立肾脏结局存在同样依赖BMI的模式。不过，这仍是避免假定每一位CKD患者都能获得相同心肾获益的一个理由。

总结

对于尚未确立CKD的2型糖尿病患者，直接的丹麦比较支持SGLT2抑制剂更有利于降低所测量的CKD进展和急性肾损伤风险。对于已确立CKD的人群，比较优势缩小；同时，随机证据支持GLP-1受体激动剂改善复合肾脏结局、减缓肾功能下降、降低心血管事件和死亡率。

证据指向互补治疗，而不是一场赢家通吃的竞赛。SGLT2抑制剂在严格肾脏风险管理方面有更强的既往证据；GLP-1受体激动剂可带来代谢、心血管和生存获益；非奈利酮可进一步降低白蛋白尿。三者是否比精心选择的双联治疗预防更多肾衰竭，仍未得到证实。这应由能够权衡eGFR、白蛋白尿、钾、心血管疾病、体重、耐受性、成本以及坐在面前患者情况的临床医生来决定。