病毒性疾病的 FMT：为何临床证据仍显不足

粪菌移植（FMT）在一种情况下确立了其声誉：复发性艰难梭菌感染。它可治愈约80%至90%的病例，通常是在抗生素治疗失败后。这一成功带来了一种颇具吸引力的逻辑跳跃：如果改变肠道微生物组能够战胜艰难梭菌，或许它也能帮助控制HIV、乙型肝炎、COVID-19或其他病毒性疾病。

临床证据并不支持这种跳跃。一项2024年关于FMT治疗病毒性疾病的系统综述发现了8项临床试验，共纳入196名参与者。研究涵盖HIV、慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染、合并艰难梭菌感染的COVID-19，以及巨细胞病毒（CMV）结肠炎。其中5项明确为试点研究，主要旨在检验可行性并识别安全性信号，而非确定FMT是否能够治疗病毒性疾病。

因此，FMT用于病毒性疾病仍属实验性治疗。肠道—免疫假说具有合理性，但临床证据仍然缺失。

FMT为何对复发性艰难梭菌感染有效

FMT用于复发性艰难梭菌感染的依据尤为直接。这种感染会在受损的肠道生态系统中扎根，通常是因为抗生素减少了原本能够抵御入侵的常驻微生物。移植健康供体的微生物组，可在肠道内恢复定植抵抗力。

Fujimoto及其同事开展的一项2021年研究发现，针对复发性艰难梭菌感染的成功FMT同时恢复了肠道细菌组和病毒组。这并不意味着FMT是一种抗病毒治疗。它表明，在其已有强有力临床记录的疾病中，粪便移植可以重塑局部微生物生态，包括肠道病毒。

对于HIV、HBV和COVID-19，所设想的路径更长：改变微生物组，减少微生物易位和肠道炎症，修复免疫功能障碍，继而改善具有意义的病毒学或临床结局。每一环节在生物学上都可能合理，但现有FMT试验均未验证这一完整链条。

8项试验并非“20多项”试验

该系统综述中的8项试验包括4项HIV研究，共55名参与者；2项慢性HBV研究，共47名参与者；1项纳入86例患者的COVID-19合并艰难梭菌感染研究；以及1项纳入8名患者的CMV结肠炎研究。这些数字很重要，因为小型、异质性的试点研究可能产生一些信号，而在对照组检验时这些信号会消失。

该综述未能确定FMT对任何病毒适应证的疗效。它还发现，在这些小型研究中，没有出现与美国食品药品监督管理局（FDA）记录的FMT传播耐药大肠杆菌病例相当的严重不良事件。这只是有限的安慰，并非一份明确的安全证明。196人的总样本量无法可靠地检出罕见但严重的伤害。

FMT的变异性也大于传统药物。研究采用了结肠镜、灌肠或口服胶囊。各报告中缺少供体筛查标准，或标准不一致；且试验并未系统性地将给药途径、植入情况与临床结局联系起来。供体来源的产品并非一种具有可预测剂量—反应曲线的统一干预措施。

HIV研究测量的是生物标志物，而非患者结局

4项HIV研究追踪了替代指标：肠道梭杆菌门丰度、α多样性、肠屏障完整性、TIGIT/PD-1 T细胞扩增，以及抗HIV CD8反应。这些终点可帮助研究人员探究FMT是否改变生物学状态，但不能表明FMT可缩小HIV储存库、恢复具有临床意义的CD4功能，或改善健康结局。

一项2022年针对HIV感染者FMT的范围综述得出了同样的基本结论：相关文献具有异质性、统计效能不足，且以早期证据为主。肠道菌群失调是一个合理的研究靶点，但生物标志物的变化不能替代抗病毒结局。

最有力的反证来自另一种微生物组策略。2024年系统综述描述了一项既往为期48周、在HIV感染者中开展的随机合生元试验；该试验发现，与安慰剂相比，肠道微生物群结构没有一致性变化，全身炎症或免疫激活也无差异。FMT比合生元更强化，因此该结果并不能证明FMT不可能有效。但它确实挑战了这样一种假设：HIV相关菌群失调可被轻易或持久地纠正，从而改善全身免疫激活。

一项较新的随机、安慰剂对照HIV研究Gutsy（NCT06022406）正在接受抗逆转录病毒治疗且CD4/CD8比值较低的人群中检验FMT。其主要关注点是免疫激活。该设计优于早期试点研究，但所综述的证据中尚无结果可用。

HBV结果指向相反方向

两项慢性HBV试点研究合计纳入47名参与者，且均无对照组。一项印度研究报告了显著的HBeAg血清学转换，p<0.01。一项中国研究未发现显著效应，p=0.19。这些结果不能被平均为一个折中的估计值。

这些研究在方案细节上存在差异，包括人群特征、给药方法、供体选择和随访。在小型非对照样本中，无论是令人鼓舞的信号还是无效结果，都可能反映基线差异、偶然性或偏倚。现有证据甚至无法确定FMT对HBV效应的方向。

这种不确定性具有实际后果。替诺福韦和恩替卡韦等标准抗病毒药物，在统计效能充分的试验中可实现约20%至30%的年度HBeAg血清学转换。没有任何FMT研究将移植与这些治疗进行比较，因此FMT尚未显示出可与标准HBV治疗联合使用或替代标准HBV治疗的作用。

COVID-19试验无法分离COVID-19效应

唯一一项纳入86例患者的COVID-19 FMT研究，纳入的是同时患有COVID-19和艰难梭菌感染的人群。由于FMT本已对复发性艰难梭菌感染疗效良好，该组中的任何改善都可能源于治疗细菌感染、总体疾病负担的改变，或COVID-19特异性效应。该试验设计无法在事后区分这些可能性。

这并不意味着肠道与COVID-19无关。一项纳入900人的烟酰胺随机试验对有症状的门诊患者每日给予1,000 mg，持续四周。在有重症风险的参与者中，接受烟酰胺者有57.6%在第2周时从体能表现下降中恢复，而安慰剂组为42.6%（p=0.004）。恢复正常活动也更有利于烟酰胺（p=0.009）。肠道宏基因组特征的变化与临床结果相一致，但这种关联并不能证明微生物组导致了恢复。

同样，SIM01合生元的RECOVERY试验是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，并报告显著缓解了COVID-19急性后综合征症状。SIM01是一种成分明确、药品级的制剂。它不是FMT，其发现也不能外推至异质性的供体粪便移植。

这种区别不只是监管文书问题。成分明确的产品可以标准化、保持一致剂量，并与安慰剂进行研究。FMT存在供体材料差异，也有传播风险的历史，因此需要严格筛查。

持续的免疫紊乱并不使FMT成为抗病毒治疗

即使病毒得到控制，肠道通透性增加、内毒素血症和免疫失调仍可能持续存在。一项2023年针对丙型肝炎清除后人群的研究发现，宿主免疫反应的非选择性减弱与循环趋化因子和内毒素水平相关。该发现支持对肠—肝轴和肠—免疫轴的研究，也说明了病毒清除和微生物组正常化是不同的终点。

一种改变肠道生态的治疗，未来或许有助于应对残余免疫功能障碍。这种可能性并不使其成为直接作用抗病毒药物、优化的HIV治疗、用于CMV的更昔洛韦或循证COVID-19照护的替代品。

实际结论

FMT对于复发性艰难梭菌感染具有明确、循证的用途。其80%至90%的治愈率符合一种直接的局部机制：恢复受破坏的肠道生态系统，可抑制生活在该生态系统中的病原体。

对于HIV、慢性HBV、COVID-19和CMV结肠炎，FMT仍是一种研究性干预。HIV试验采用替代终点；HBV试点研究结果相互矛盾；COVID-19研究受到艰难梭菌合并感染的混杂；CMV证据仅涉及8名患者。没有对照试验显示具有临床意义的抗病毒获益。

FMT或许是检验肠道—免疫假说的有用研究工具。它并非已确立的抗病毒治疗；当有效的标准治疗已经存在时，其已知安全风险应得到更大重视。

如果未来的对照试验显示更好的临床结局——而不只是更漂亮的微生物组图表——结论可以改变。目前，病毒性疾病后肠道靶向照护的最强证据属于合生元等成分明确的干预措施，而非FMT。