糖尿病肌少症需要更多蛋白质？一项小型试验

对于同时患有2型糖尿病和肌少症的老年人，标准蛋白质目标可能过低，无法维持肌肉功能。在一项小型、为期12周的随机试验中，每日每公斤体重摄入1.2–1.5 g蛋白质的受试者维持了膝部力量和抗疲劳能力，而每日摄入0.8–1.0 g/kg的受试者在等速测试中出现下降。该结果值得关注，因为终点是通过测力计测量得出，而非根据问卷推测。不过也需要克制解读：该试验仅纳入30人，未报告盲法，且从未测量肾功能。

最后这一遗漏很重要。糖尿病会提高肾病的可能性，而高蛋白饮食并非适用于所有人的升级按钮。对于已确诊肌少症且肾功能检查正常的老年人，讨论这一做法或许合理；但在肾脏状态未知时，不应盲目开始。

该试验测试的是肌肉表现，而非一种蛋白质理论

Kalyva et al. (2026)将30名确诊患有2型糖尿病和肌少症的老年人随机分配为两组：一组每日膳食蛋白质摄入量为1.2–1.5 g/kg，另一组为0.8–1.0 g/kg，持续12周。每组有15名参与者。研究人员在60°/秒和180°/秒的速度下测量膝关节伸肌和屈肌的峰力矩，随后测量在180°/秒下完成20次最大收缩过程中的疲劳情况。

高蛋白组在两种测试速度下均维持了伸肌和屈肌的峰力矩。标准蛋白组这些指标出现统计学显著下降，报告的p值低于0.05。标准蛋白组的疲劳指数也恶化。疲劳结果显示具有统计学显著性的组别与时间交互作用，并且第12周组间差异具有统计学显著性，同样报告为p<0.05。

现有报告中，该论文未提供这些力矩变化的效应量或置信区间。这限制了读者对获益幅度作出精确判断。不过，这是一项比自我报告爬楼梯或从椅子上起身能力更客观的结局指标。等速测力法测量的是在设定速度下进行受控运动时的力量。它不能告诉我们参与者是否更少跌倒、维持独立生活的时间是否更长，或寿命是否更长。但它表明，在三个月内，低蛋白组失去了可测量的膝部表现，而高蛋白组没有。

该研究支持一个有限的结论：在这小组同时患有2型糖尿病和肌少症的老年人中，12周内，1.2–1.5 g/kg/day比0.8–1.0 g/kg/day更能维持测得的膝部表现。

健康成年人蛋白质目标为何可能不适用于这一人群

一般蛋白质推荐膳食供给量（RDA）0.8 g/kg/day，是基于代谢健康成年人的氮平衡研究制定的。老年人通常需要摄入更多膳食蛋白质，才能产生与年轻人相同的肌肉合成反应，这一现象称为合成代谢抵抗。2型糖尿病还会带来胰岛素抵抗，这可能损害肌肉对餐后氨基酸的处理。二者结合使试验结果具有合理的生物学基础，但合理性并不等于证明了最佳剂量。

ESPEN和PROT-AGE研究组的指导意见已将许多患有慢性疾病的老年人的蛋白质摄入量置于1.2–1.5 g/kg/day范围内。这些指导意见并非建立在专门针对同时患有2型糖尿病和肌少症人群的剂量探索试验之上。Kalyva试验是在该人群中的直接证据，但一项小型试验无法确定这一范围对每位患者都是最佳选择。

Le Bacquer et al. (2021)开展的一项细胞培养研究仅对广泛背景有所帮助。在C2C12小鼠肌管中，利莫那班通过不依赖CB1的机制促进了蛋白质合成。该研究未测试膳食蛋白质、老年人、糖尿病或临床肌肉功能。其引言讨论从蛋白质稳态改变、脂质积累和合成代谢抵抗的角度描述了肌少症；实验本身无法验证一项膳食处方。

运动证据指向同一方向，但有一个重要限制

相比单项糖尿病试验，更广泛的证据基础更令人鼓舞，但特异性较低。Cuyul-Vásquez et al.于2023年开展的一项系统综述和荟萃分析发现，乳清蛋白补充联合抗阻运动可改善患有肌少症老年人的骨骼肌质量和力量。

所有纳入研究均将补充剂与结构化抗阻训练配对。这一设计回答了一个实际问题——蛋白质加训练是否有帮助——但无法区分蛋白质的作用和运动的作用。该综述也未报告2型糖尿病亚组。它支持这样一种观点：当老年人能够安全训练时，充足蛋白质应与抗阻运动并行；但它并未证明单独使用乳清蛋白或任何更高蛋白质目标，就能在糖尿病相关肌少症中重现这些结果。

身体成分结果引发疑问

在这项为期12周的糖尿病试验中，两组的去脂体重均保持稳定。尽管未报告总热量摄入差异，只有高蛋白组的脂肪量下降。两组血压均保持稳定。

脂肪量发现难以解读。在未报告热量差异、去脂体重未改变且未报告体重变化的情况下，这一模式可能反映了随机分组间饮食依从性、身体活动或代谢方面未经测量的差异。它并不否定测力计结果，但削弱了人们对蛋白质摄入是两组之间唯一有意义差异的信心。

肾脏问题尚未解决

核心试验未报告基线或随访期间的估算肾小球滤过率、血清肌酐或尿白蛋白与肌酐比值。它也未报告基线eGFR值，或说明慢性肾病是否为排除标准。即使收集了这些测量数据，一项12周研究对于检测进行性肾功能丧失而言也会太短。没有这些数据，它根本无法回答安全性问题。

来自肾病的证据并不能证明较高蛋白质摄入会损害肾功能正常的糖尿病老年人。但它说明了为何肾脏状态会改变讨论方向。在一项针对未患糖尿病、3–4期慢性肾病成年人的随机试验中，Hamidianshirazi et al. (2023)发现，结构化肾脏饮食治疗加营养教育改善了eGFR。该干预涉及肾脏保护性蛋白质校准，而非增加蛋白质摄入。其研究人群和饮食与Kalyva试验存在显著差异，因此无法估计2型糖尿病患者摄入1.2–1.5 g/kg/day对肾脏的影响。它确实表明，膳食管理能够改变肾病患者的肾脏病程轨迹。

Johnson et al.于2022年开展的一项研究增加了一项更具体的警示。在患有1型糖尿病的青少年中，包括NGAL、copeptin、IL-18和KIM-1在内的数种肾小管损伤生物标志物，与肾内血流动力学功能障碍存在横断面关联。患有1型糖尿病的青少年并非患有2型糖尿病的老年人，而横断面生物标志物关联也无法确立高蛋白饮食的机制或安全性。该研究确实说明了，看似正常的常规肾功能指标可能无法捕捉糖尿病肾脏易损性的每一个方面。

如何看待这些证据

对于患有2型糖尿病、已确诊肌少症、肾功能正常且无显著白蛋白尿的老年人，证据支持在临床医生监督下讨论将蛋白质摄入量从约0.8–1.0 g/kg/day提高至1.2–1.5 g/kg/day。当身体能够耐受时，抗阻运动应成为该讨论的一部分，因为最有力的更广泛证据将蛋白质与训练相结合。

对于任何患有慢性肾病、显著白蛋白尿或肾脏状态未知的人，自行制定高蛋白目标还为时过早。应进行基线肾功能检查，并就蛋白质摄入量获得个体化指导。该试验为膝部表现提供了有用信号，而非肾脏安全性的许可。它最实用的启示很简单：在糖尿病相关肌少症中，蛋白质目标和肾功能监测应在同一次就诊中讨论。