27种微量营养素，884项试验：什么能预防心脏病？

补充剂货架承诺提供一支庞大的心血管防御队伍。心脏病学领域规模最大的证据图谱却发现阵容短得多：在884项随机试验中接受检验的27种微量营养素里，只有omega-3脂肪酸、叶酸和辅酶Q10对选定的硬性心血管结局显示出具有统计学意义的效果。β-胡萝卜素在暴露于香烟烟雾的人群中显示出可重复的危害。其余24种营养素未能令人信服地降低心脏病发作、卒中、心血管死亡或全因死亡率。

这并不意味着营养素毫无作用。许多补充剂会改变血液水平、血脂、血压或血糖指标。但预防一次事件的门槛高于改善一项实验室数值。当所涉事件是心肌梗死，而不是仪表盘上一个更好看的维生素D结果时，这一区别尤为重要。

这份涵盖884项试验的成绩单实际衡量了什么

An等人在2022年发表于JACC的综述汇总了884项随机对照试验，涉及883,627名参与者和490万人年随访。该综述评估了27种微量营养素，并将心血管危险因素的变化与临床结局分开分析。这一设计使其可用于回答一个基本问题：服用单一营养素能否预防心血管事件？

多数情况下，答案是在硬性终点上没有令人信服的获益证据。该综述发现，有中等至高质量证据表明，多种产品可改善危险因素，包括维生素D、镁、锌、CoQ10和omega-3脂肪酸。然而，危险因素的变化并未可靠地转化为更少的心脏病发作、卒中或死亡。

该综述中三个有利信号需要结合背景理解。omega-3脂肪酸在汇总试验中降低了冠心病死亡率（相对风险 [RR] 0.85，95%置信区间 [CI] 0.77–0.94）和非致死性冠心病事件（RR 0.87，95% CI 0.82–0.93）。叶酸在汇总数据中降低了卒中风险（RR 0.80，95% CI 0.71–0.90）。CoQ10与较低的全因死亡率相关（RR 0.68，95% CI 0.49–0.94），尽管这一估计来自与为长寿而选购补充剂的健康人截然不同的人群。

Omega-3：一个汇总信号，以及两项大型一级预防阴性试验

Omega-3是这份名单中最不应轻易否定的补充剂，但其一级预防的故事尚未定论。在JACC综述所汇总的试验中，冠心病死亡和非致死性冠状动脉事件的估计值具有统计学意义。然而，汇总证据结合了人群、配方、剂量和基础饮食各不相同的研究。采用常见营销剂量的最大规模个体试验未达到其主要终点。

在VITAL中，25,871名参与者接受每日1 g omega-3脂肪酸或安慰剂，并随访5.3年。预先指定的主要不良心血管事件复合终点在omega-3组中并未显著降低：风险比（HR）0.92，95% CI 0.80–1.06；p=0.24。ASCEND在15,480名糖尿病患者中检验了每日1 g的效果，同样未发现其主要不良心血管事件主要终点有显著降低（RR 0.97，95% CI 0.87–1.08；p=0.55）。

VITAL确实将总心肌梗死减少作为次要终点报告（HR 0.72；p=0.003）。这一结果值得了解，但它不能取代阴性的预先指定主要复合终点。次要结局可以产生有用的假设；它们并不会自动解决主要问题。

更高剂量的处方级EPA并未使解读更简单。REDUCE-IT使用每日4 g EPA乙酯，并报告主要不良心血管事件降低25%，但其矿物油安慰剂可能提高了对照组的低密度脂蛋白胆固醇和C反应蛋白。STRENGTH采用相同剂量及玉米油安慰剂，结果为阴性（HR 0.99）。这些试验的差异不止于安慰剂选择，因此不能证明仅安慰剂就解释了它们之间的不一致。它们确实说明，单项令人印象深刻的结果不应变成普遍的补充剂建议。

叶酸在叶酸状态留有改善空间的地方起作用

汇总的叶酸卒中结果主要由中国脑卒中一级预防试验驱动。该试验在未实行强制面粉强化的环境中纳入了20,702名患有高血压的中国成年人。叶酸与较低的卒中风险相关：HR 0.79，95% CI 0.68–0.93；p=0.003。

这对该人群而言是一个强有力的结果，并不是对已从强化谷物产品中获得叶酸人群的空白支票。在强化食品环境中的西方试验，包括HOPE-2、NORVIT和VISP，显示出减弱或阴性的卒中效果。在美国、加拿大、英国和澳大利亚，强制面粉强化已提高了基线叶酸状态。对那里的大多数健康成年人而言，额外叶酸没有已证实的卒中预防作用。妊娠和已记录的叶酸缺乏仍属于独立的临床问题。

CoQ10的死亡率结果属于心力衰竭照护，而非一级预防

CoQ10在JACC图谱中产生了最大的死亡率估计值，但其基础证据并不适用于健康成年人。Q-SYMBIO纳入420名纽约心脏协会III–IV级心力衰竭患者，并比较每日300 mg CoQ10与安慰剂。两年内的全因死亡率，CoQ10组为9%，安慰剂组为17%（HR 0.57，95% CI 0.35–0.93）。在这项特定试验中，近似需治疗人数为两年内12人。

这些数字值得进一步跟进，而不是外推。Q-SYMBIO是在沙库巴曲/缬沙坦和SGLT2抑制剂成为射血分数降低型心力衰竭标准治疗之前进行的。其安慰剂死亡率可能并不反映现代医疗，该试验获得制造商Pharma Nord的共同资助，且尚无足够效能的独立重复研究。CoQ10没有可信的证据基础支持用于健康人群的心血管一级预防。

β-胡萝卜素的警示标签由随机试验写就

对于吸烟者及大量暴露于烟雾的人群，高剂量β-胡萝卜素是这份证据图谱中最明确的补充剂危害。在ATBC中，29,133名男性吸烟者每日服用20 mg。β-胡萝卜素增加了全因死亡率（RR 1.08，95% CI 1.01–1.16）和肺癌发病率（RR 1.18，95% CI 1.03–1.36）。

CARET加强了这一担忧。该试验纳入18,314名吸烟者和石棉暴露工人，检验每日30 mg β-胡萝卜素加视黄醇。全因死亡率增加（RR 1.17，95% CI 1.03–1.33），研究者提前终止了试验。在针对非吸烟者的医师健康研究中，β-胡萝卜素的RR约为1.00。这一模式指向烟雾暴露是相关的风险修饰因素。在高氧化应激下所提出的促氧化机制与试验结果相符，但临床发现已经足够：吸烟者和曾经吸烟者应避免高剂量β-胡萝卜素补充剂。

维生素D说明了生物标志物的问题

维生素D被广泛宣传用于心血管健康，但VITAL发现每日2,000 IU并未降低其预先指定的心血管结局。在随访5.3年的25,871名参与者中，主要不良心血管事件的HR为0.97（95% CI 0.85–1.12；p=0.69）。心肌梗死（HR 0.96，95% CI 0.78–1.18）和卒中（HR 0.95，95% CI 0.76–1.20）也均为阴性。

一项2024年针对2型糖尿病患者的荟萃分析发现，维生素D改善了HbA1c、空腹血糖、血脂和血压指标。这些都是替代结局。它们并不能推翻大型试验证据中尚未显示硬性事件获益这一事实。

食物模式比单一药丸更有依据

替代方案并非营养虚无主义。饮食模式可以同时改变许多暴露因素：纤维、脂肪、钾、蛋白质来源、食物加工方式和总热量摄入。一项2024年随机饮食干预的网络荟萃分析发现，有一致证据表明地中海式饮食模式可降低心血管发病率和死亡率。在超重和肥胖成年人中，一项2025年涵盖26项随机试验的系统综述报告，经修订的PREDIMED试验将地中海饮食与心肌梗死、卒中或心血管死亡风险降低35%相关联。

女性中的证据也指向同一方向，尽管其中既包括随机试验，也包括前瞻性队列研究。一项2023年系统综述和荟萃分析考察了地中海饮食依从性与女性一级心血管预防。它支持将这种饮食模式作为合理的预防策略，尽管其观察性组成部分无法证明仅由饮食导致了较低的事件发生率。

实用结论

纠正已记录的缺乏。妊娠指南建议时使用叶酸。如果您吸烟或曾经吸烟，应避免高剂量β-胡萝卜素。除此之外，不要期待维生素D、维生素E、维生素C、硒、锌、维生素B6或B12、维生素A、维生素K或大多数其他单一微量营养素，能够在总体健康且营养充足的成年人中预防心血管事件。

每日1 g omega-3具有有利的汇总信号，但两项最大规模试验的主要终点均为阴性，因此对于一级预防而言，适度获益是最站得住脚的预期。CoQ10的心力衰竭结果很有意思，但并不支持健康人群的预防性使用。将更多精力投入具有临床结局证据支持的饮食模式；补充剂组合尚未赢得同等地位。