ACE 抑制剂和 ARB 会改变你的肠道微生物组吗？

ACE 抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）通过作用于肾素-血管紧张素系统来降低血压。在啮齿动物中，它们也可能改变肠道微生物组。这一观点在生物学上具有合理性，但尚未经受有意义的人体检验。当前最恰当的解读应当谨慎：这些药物可能在特定动物模型中改变肠道生态，且常见于较高暴露水平；然而，没有可信证据表明，标准临床用药会稳定地以有利或不利的方式重塑人类微生物组。

Wang 等人在一篇2025 年系统综述中发现了八项关于 ACE 抑制剂或 ARB 与肠道微生物组的啮齿动物研究，以及仅一项人体研究。这种不均衡本身就是关键。动物结果可以提出有用的假设；但无法确立服用处方剂量氯沙坦、厄贝沙坦或卡托普利的人群中会发生什么。

为何这一假设在生物学上说得通

肠道拥有自身的局部肾素-血管紧张素系统。血管紧张素 II 可能促进肠道炎症和通透性，并可能通过收缩肠系膜血管和提高肠道氧张力，使肠道环境对专性厌氧菌不那么友好。在这一模型中，阻断该系统可能改善屏障功能，并有利于产生短链脂肪酸的微生物。

不过，所提出的通路还有另一种方向。一些肠道生物体，包括Bifidobacterium bifidum，具有直接的 ACE 抑制活性。因此，微生物可能影响对降压药的反应，而非仅仅对其作出反应。Wang 等人认为，这种双向关系尚未厘清。治疗后出现微生物组变化，本身并不能证明该药物是通过肠道 RAS 信号传导导致了这种变化。

人类高血压确实存在可重复观察到的微生物组背景。一项关于益生元试验的2025 年系统综述和荟萃分析报告称，高血压患者若干与短链脂肪酸相关的属丰度往往较低，包括Roseburia、Faecalibacterium、Bifidobacterium、Coprococcus和Akkermansia。在人体随机试验中，益生元干预部分恢复了这些分类群，同时伴随血压下降。这支持了该假设的合理性，但并不表明 ACE 抑制剂或 ARB 能重现这些作用。

啮齿动物研究发现了什么

在 Wang 综述纳入的八项动物研究中，最重复出现的分类学信号是Lactobacillus丰度升高：三项研究报告了这一结果，且均使用 ARB——坎地沙坦、缬沙坦和厄贝沙坦。四项 ARB 研究报告拟杆菌门与厚壁菌门的比值降低，而三项卡托普利研究中没有一项报告此结果。两项研究报告Bifidobacterium升高，两项卡托普利研究报告Parabacteroides升高。其他报告的分类群均仅出现在各自的一项研究中。

多样性结果提示可能存在药物类别差异，但并未证实这一点。所有四项报告 α 和 β 多样性升高的研究均使用 ARB；三项卡托普利研究均未发现多样性变化。在纳入综述的研究中，卡托普利仍改善了一些肠道指标，包括紧密连接蛋白和炎症标志物。多样性是一项描述性微生物组指标，而非临床终点；这些结果并不能确立更多多样性导致了健康获益。

短链脂肪酸又增加了一层不确定性。在四项测量短链脂肪酸的啮齿动物研究中，三项报告丁酸盐、丙酸盐、乙酸盐或其某种组合增加；一项卡托普利结果不具有统计学显著性。Qi 等人关于缬沙坦的研究则呈现相反方向，报告异丁酸盐和异戊酸盐降低。该综述提供了方向性变化，但未提供这些结局的干预前/后浓度、效应量或 p 值。没有幅度或精确度，任何人都无法判断这些差异是否具有生物学意义。

人体证据并不符合动物研究的叙述

该综述总结的唯一人体研究考察了氯沙坦使用者，发现 α 或 β 多样性均无显著变化。其报告的分类群变化——Odoribacter和Clostridium升高，Staphylococcus、Enterobacter和Klebsiella降低——与啮齿动物预测并不重叠。该研究未报告剂量或治疗持续时间，并且似乎未分层便合并了 ACE 抑制剂和 ARB 使用者。这些缺口妨碍得出清晰的类别特异性结论，但该结果当然并未验证啮齿动物模式。

动物文献本身也存在内部矛盾。在 Qi 等人的缬沙坦实验中，啮齿动物的微生物多样性降低，异丁酸盐和异戊酸盐降低，且肠道通透性没有改善。这不同于 ARB 一贯提高多样性并支持短链脂肪酸生成这一更广泛的说法。剂量、时机、给药方式和动物模型可能解释这种分歧，但这些研究并未提供一致的药理学特征。

啮齿动物的剂量和模型选择限制了转化

大多数动物研究使用自发性高血压大鼠，这是一种近交的重度、早发性遗传性高血压模型。八项研究中有七项使用该模型；一项使用 DOCA-盐模型。这两种模型均无法涵盖人类高血压背后常见的遗传、饮食、体重、衰老和代谢性疾病组合。

剂量同样重要。采用基于 FDA Km 的异速换算，大鼠中 50 mg/kg/天的卡托普利剂量换算为一名 70 kg 个体约 590 mg/天，约为 450 mg/天最大临床剂量的 1.3 倍。250 mg/kg/天的卡托普利剂量换算为约 2,930 mg/天，约为该最大剂量的 6.5 倍。20 mg/kg/天的氯沙坦换算为约 226 mg/天，约为其 100 mg/天最大剂量的 2.3 倍。27 mg/kg/天的厄贝沙坦换算为约 316 mg/天，接近其 300 mg/天的临床上限。这些剂量并非全都与临床实践相差得离谱，但其中一些超过了临床剂量，而且没有一项研究确立剂量-反应关系。

更多丁酸盐会降低血压吗？

这一假定的最后一步同样缺乏人体支持。在一项针对高血压患者口服丁酸盐的2024 年随机、安慰剂对照试验中，Verhaar 等人发现血压并未显著降低。该试验并不能证明微生物短链脂肪酸永远不会影响心血管生物学。但它表明，在经过测试、可实现的干预条件下，口服丁酸盐并未带来该机制所预测的临床结果。

作为参考，若干生活方式干预措施具有直接的人体血压证据，而无需依赖一条推测性的药物-微生物组链条。一项关于膳食证据的2024 年伞状综述发现，许多荟萃分析均支持采用膳食方法进行血压管理。一项纳入 1,823 名参与者、涵盖 75 项硝酸盐随机对照试验的2025 年剂量-反应荟萃分析也报告，每额外摄入 1 毫摩尔膳食硝酸盐，收缩压更低。这些发现并不能取代处方治疗；它们表明，当终点是血压而非微生物替代指标时，人体干预证据是什么样的。

如何看待这些信息

不要因为期待的微生物组效应而选择、停用或更换 ACE 抑制剂或 ARB。这些药物具有已确立的适应证和风险，需要临床医生指导。肠道假设仍处于临床前阶段：Wang 等人没有发现任何已注册的前瞻性人体试验，将微生物组作为 ACE 抑制剂或 ARB 治疗的主要或次要终点。

与其假定降压药会做到这一点，富含膳食纤维和益生元的饮食模式是支持产生短链脂肪酸微生物的更有证据依据的方法。即使如此，也应避免将合理的微生物组变化变成心血管获益的承诺。下一项有用的研究应将人群随机分配至明确剂量的 ACE 抑制剂或 ARB，随时间测量微生物组和代谢物变化，并检验任何变化是否与具有临床意义的结局相一致。在此之前，ACE 抑制剂和 ARB 的药物微生物组学仍是一项有待人体确认的、有趣的啮齿动物发现。