素食饮食：为何质量比标签更重要

素食饮食可以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），并改善若干与血糖相关的指标。但仅凭“素食”这一名称，它并不能保护你的心脏。随机试验显示，当素食饮食取代杂食对照饮食时，LDL 胆固醇、载脂蛋白 B（apoB）、空腹血糖和胰岛素抵抗可获得适度改善。但同样的证据并未显示可靠的降血压获益，也尚未证实心肌梗死、卒中或心血管死亡减少。

因此，实际问题没那么戏剧化，却更有用：肉类被什么食物取代？以豆类、完整全谷物、坚果、蔬菜和不饱和脂肪为基础的饮食，有合理的途径改善心代谢指标。以精制淀粉、添加糖、果汁和超加工食品为主的素食模式，则可能朝相反方向发展。

随机试验的信号：血脂和血糖指标改善

一项 2024 年随机试验系统综述和荟萃分析发现，与杂食饮食相比，素食饮食使 LDL 胆固醇降低 0.25 mmol/L（95% CI，−0.38 至 −0.12；p<0.001）。它们还使总胆固醇降低 0.24 mmol/L（95% CI，−0.37 至 −0.10）、空腹血糖降低 0.35 mmol/L（95% CI，−0.50 至 −0.21）、HbA1c 降低 0.15 个百分点（95% CI，−0.28 至 −0.01；p=0.034），并使 HOMA-IR 降低 0.98（95% CI，−1.46 至 −0.51）。该综述发现，持续时间超过 12 周的干预对血糖的影响更大。这项 2024 年荟萃分析未发现收缩压或舒张压出现具有统计学意义的降低。

这是一个有意义但有限的结果。LDL 和 apoB 是有用的心血管风险标志物，较低数值通常指向有利方向。它们仍然是替代结局。这些试验并未证实采用素食饮食可预防心肌梗死、卒中、心力衰竭或心血管死亡。

另一项涵盖 30 项随机试验的 2023 年荟萃分析也发现，被分配至素食或纯素饮食而非杂食比较饮食的人群，其 LDL 胆固醇、总胆固醇和 apoB 均有所降低。apoB 很重要，因为它估计的是致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的数量，而非这些颗粒内携带的胆固醇。持续时间超过三个月的试验中，LDL 和 apoB 的降幅在数值上更大，但这些数据并未告诉我们这种效应是否能持续超过六个月，或是否能在自由生活人群中维持多年。

血脂谱中还有一个值得正视的细节：2024 年分析发现 HDL 胆固醇显著下降 0.07 mmol/L（95% CI，−0.11 至 −0.04；p<0.001），而甘油三酯没有显著变化。HDL 胆固醇并不是衡量心血管健康的简单评分卡，但这一模式强化了一个基本观点：用精制碳水化合物替代饱和脂肪，与用豆类、坚果和橄榄油替代它，是不同的干预措施。

饮食质量比“素食”标签解释得更多

植物性饮食评分将通常与较佳心代谢状况相关的食物——全谷物、水果、蔬菜、豆类和坚果——与精制谷物、添加糖、果汁和超加工植物性产品等食物区分开来。在一项大型观察性分析中，较高的健康植物性饮食指数与更有利的血浆心代谢标志物相关，而不健康植物性饮食指数则没有。Huang 及其同事的 2023 年研究无法证明饮食模式导致了这些标志物差异，但它让这种分类错误显而易见：炸薯条和扁豆都是植物性食物；在营养上，它们并非同道。

临床意义对于已存在代谢风险的人群或许最大。一项针对糖尿病前期或糖尿病人群的 2024 年人群研究将不健康植物性饮食模式与较高的心血管疾病风险相关联。这是观察性证据，因此仍可能存在残余混杂因素。不过，这种关联的方向直接挑战了这样一种观念：排除动物性食物本身就是一种心血管治疗。

直接比较也指向质量而非分类学。在一项纳入 110 名参与者的葡萄牙横断面研究中，遵循高质量素食饮食（健康植物性饮食指数至少为 52）的人群与遵循高质量杂食地中海饮食（MEDAS 至少为 10）的人群，其心代谢特征大体相当。Fontes 等人于 2025 年的研究提供了有用的直接比较，但其样本量小且为横断面设计，不能排除适度的血脂差异，也无法确立因果关系。

大型观察性数据能增加什么——又不能增加什么

英国生物样本库提供了现实世界中的交叉检验。在约 500,000 名参与者中，Tong 等人 2022 年的分析发现，在英国白人参与者中，从经常食肉者到纯素食者的各饮食组，LDL 胆固醇、apoB、总胆固醇和 C 反应蛋白逐步降低。其方向与试验一致，但观察性研究估计的 LDL 差异为 0.41 mmol/L，约为随机试验估计值 0.25 mmol/L 的 1.6 倍。

这一差距提醒我们，不应将饮食组比较视为因果关系。选择素食饮食的人可能在体重、吸烟、运动、饮酒、医疗保健，以及研究人员无法充分测量的许多习惯方面有所不同。对于英国印度裔素食者，英国生物样本库的结果在血糖和 HbA1c 方面也未呈现一致的梯度。较高的精制碳水化合物摄入可能有所贡献，但代谢易感性和遗传因素的差异也可能重要。该研究无法清晰地区分这些解释。

针对南亚裔美国人群的研究支持更广泛的饮食质量区分，但并未消除这种不确定性。一项针对 891 名南亚血统参与者的研究——其中 735 人约五年后接受了第二次检查——发现，健康植物性饮食指数与心代谢风险因素之间存在有利的横断面和前瞻性关联。Bhupathiraju 等人（2022）报告的是关联，并非该指数导致了变化的证据。文化背景同样重要：一项2025 年中国队列研究提出担忧，在植物性食物本已占摄入主导地位的地区，主要在西方环境中开发的植物性饮食指数可能无法同等准确地分类饮食质量。

有用的机制：构建组合，而非一种身份

这里证据支持最充分的饮食模式是 Portfolio Diet：来自燕麦、大麦和车前子等食物的可溶性纤维；植物甾醇；大豆蛋白；坚果；以及更有利的脂肪酸构成。在随机供餐试验中，这些成分作为组合发挥作用，而非作为某一种神奇成分。对两项 Portfolio Diet 试验开展的 2025 年代谢组学分析识别出饮食依从性特征，以及与胆汁酸、支链氨基酸和微生物组来源短链脂肪酸相关的通路。这些观察有助于解释该模式；但并未证明任何一个测量到的通路导致了 LDL 的降低。

一项专门以豆奶替代牛奶的随机试验荟萃分析发现，这一单独替换可产生可测量的中间心代谢效应。因此，Erlich 等人（2024）支持大豆作为一种可能具有活性的成分，而整体饮食试验仍更适合评估组合模式。一些与 Portfolio Diet 相关的研究获得了坚果、大豆或植物甾醇行业的资助。这值得审查和独立重复验证，而不是自动否定结果。

为什么硬结局的结论仍未完成

最强的限制来自 2021 年一项关于纯素饮食模式的 Cochrane 综述。该综述将心血管事件和死亡率证据在一级和二级预防中的确定性评定为低至极低。饮食试验难以设盲，往往时间较短，并且容易受到共同干预影响：改变饮食的参与者也可能减重、增加运动或改变饮酒量。随机荟萃分析还合并了对动物性食物采用截然不同替代方式的饮食，因此有效的高纤维模式和精制碳水化合物型素食模式最终可能被归入同一标签。

对于试图改善心代谢风险的人，证据支持以食物为先的策略：多吃豆类、蔬菜、坚果和最低加工的全谷物；优先选择不饱和脂肪；并减少精制碳水化合物、添加糖和超加工食品。对于杂食者而言，富含脂肪的鱼类可以纳入这种方式。素食饮食可以成为组织这些选择的有效方法，但不能替代这些选择。在需要接受这些治疗时，不要将其用作血压治疗、降脂治疗或糖尿病护理的替代品。