HFpEF运动：为何HIIT未胜过中等强度训练

对于射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者，结构化运动可改善运动能力。高强度间歇运动似乎并不会比中等强度持续训练带来更大的改善。

这一结论来自该领域规模最大的直接比较试验：三个月后，与仅接受活动建议相比，高强度间歇训练（HIIT）和中等强度持续训练（MCT）均提高了峰值摄氧量，而HIIT与MCT之间没有显著差异。这一结果挑战了一条常见的健身规律——更高强度的间歇训练通常会带来更大的有氧适能提升——并指向一种疾病特异性的限制：许多HFpEF患者在运动时无法正常提高心率。

HFpEF患者的射血分数可以保持正常，但心脏充盈仍然不佳，且患者在活动时仍会感到气促。运动不耐受常常导致日常功能受限。因此，运动不只是令人愉悦的附加选择；它是少数有随机化证据表明可改善体能和生活质量的干预措施之一。

直接检验强度的试验

OptimEx-Clin随机临床试验在欧洲5个中心招募了180名经超声心动图确认患有HFpEF的久坐成年人。参与者平均年龄为70岁，67%为女性。受试者按相同比例分配至以下组别：每周3次、每次38分钟、强度为心率储备80%至90%的HIIT；每周5次、每次40分钟、强度为心率储备35%至50%的MCT；或1次基于指南的身体活动建议课程。

经过三个月的监督训练后，HIIT组的峰值VO2增加了1.1 mL/kg/min，而建议组下降了0.6 mL/kg/min。校正后的组间差异为1.5 mL/kg/min（95% CI，0.4至2.7）。与建议组同样下降0.6 mL/kg/min相比，MCT使峰值VO2增加了1.6 mL/kg/min，校正后差异为2.0 mL/kg/min（95% CI，0.9至3.1）。

因此，两种运动处方均优于仅提供建议。但HIIT并未优于MCT：直接差异为-0.4 mL/kg/min（95% CI，-1.4至0.6）。由于该置信区间跨越零，试验未发现具有统计学显著性的强度优势。

临床重要性值得单独讨论。两种积极干预方案均未达到该试验预先设定的2.5 mL/kg/min最小临床重要差异。这一阈值来自射血分数降低型心力衰竭（HFrEF），而非HFpEF，因此可能并不适合这一人群。不过，测得的增益幅度有限，并不能据此承诺显著恢复年轻时爬楼梯的能力。

为何更高强度的间歇训练可能没有胜出

一项预先设定的OptimEx-Clin对变时性功能不全的分析提供了最有用的解释。变时性功能不全是指心率无法随运动充分升高。在基线时接受评估的175名参与者中，51%符合研究定义；该分析纳入了144名完成随访的参与者。

存在变时性功能不全的参与者起点处于明显劣势。他们的平均峰值VO2为16.5，而无此情况者为21.1 mL/kg/min；峰值功率为89，而后者为116瓦；其通气效率斜率也更差：35.2比32.6。峰值VO2和功率差异的P值均低于0.001；通气效率差异的P值为0.014。

三个月的HIIT或MCT均未改善变时性指数、预测峰值心率或变时性功能不全的患病率。所有这些比较报告的P值均超过0.500，包括针对减慢心率药物进行校正的分析。然而，与基于指南的照护相比，两种运动组均改善了峰值VO2和峰值功率。

这一模式支持但并未直接证明，体能增益存在外周性解释。运动可能改善了骨骼肌代谢、血管功能、氧提取，或这些因素的某种组合，而没有增加心率储备。试验并未测量肌肉活检结果或动静脉氧差，因此该机制仍是一种推断，而非一张已完成的机制图谱。

母试验还发现舒张功能标志物或利钠肽没有可测量的改善。结合未改变的变时性指标，这一结果使大幅度中枢性心脏重构不太可能成为三个月峰值VO2改善的解释。

更广泛的证据支持运动，而非HIIT至上

主要结论与更广泛的文献一致。一项由Baral等人开展的2024年系统综述和荟萃分析发现，与对照相比，结构化运动改善了HFpEF患者的峰值VO2和生活质量。一项由Lai等人开展的2023年荟萃分析比较了HIIT和MCT方案，并记录了小型试验间存在显著差异：患者选择、持续时间、样本量和训练设计各不相同。一项由Callum等人开展的2024年综述同样发现，结构化运动优于常规照护，但未发现HIIT相对于MCT具有一致优势。

这些综述不应被解读为证明每种方案对每位患者的效果都同样好。它们确实支持一个实用观点：能够坚持中等强度训练的HFpEF患者，没有令人信服的循证理由假定心率储备80%至90%的间歇训练会带来更多有氧获益。

相互矛盾的荟萃分析需要背景解读

一项分析得出了不同结论。一项由Siddiqi等人开展的2023年荟萃分析汇总了3项随机试验，共计150名参与者，并报告HIIT使峰值VO2较MCT多改善1.46 mL/kg/min（95% CI，0.88至2.05；P<0.00001）。该分析报告I²=0%，按惯例解释为未观察到统计学异质性。

这一估计与OptimEx-Clin的直接结果相冲突。较小的证据基础包括极短期试验——一项4周试验约有15名参与者，一项12周试验有19名参与者——以及OptimEx-Clin；后者两个运动组共纳入120名参与者，并随访患者达48周。试验持续时间、规模和方案的差异，使得合并结果并不像其整齐的I²数值所暗示的那样直接。Lai综述对方法学异质性的描述进一步强化了这一谨慎态度。

一项由Gomes-Neto等人开展的2023年网络荟萃分析将HIIT在相对于常规照护改善有氧能力方面排在接近最高的位置。然而，网络排序属于间接比较，并且可能将训练频率、持续时间和监督方面的差异与运动模式的差异混在一起。它们并不能推翻规模最大的HIIT与MCT直接比较。

监督减少后，获益也随之减弱

OptimEx-Clin对患者随访了12个月，在初始阶段后从监督训练转为远程监测的居家运动。至12个月时，任何组间比较均不再具有统计学显著性。该研究无法确切确定早期差异为何消失，但它提出了一个实际担忧：维持运动获益可能需要比转交至居家训练所提供的更多持续支持。

对于一项纳入患有多种健康状况的老年人、持续一年的试验而言，保留率很高：92%完成了三个月评估，86%完成了12个月随访。该研究进行了前瞻性注册，并对主要结局采用盲法核心实验室分析。参与者和评估工作人员未设盲，这可能影响生活质量测量等主观结局。

安全性数据也需要谨慎解读。HIIT参与者中7%发生急性冠状动脉事件，MCT参与者中为5%，基于指南照护参与者中为8%。该试验的统计效能不足以确定安全性差异，因此这些发生率既不能证明等效性，也不能确认某一方案更安全。HFpEF运动处方应纳入临床照护，尤其适用于有症状、病情不稳定或用药方案复杂的人群。

这将如何改变实践

对于病情稳定、久坐的HFpEF成年人，证据支持结构化有氧运动而非仅提供建议。对于三个月后改善峰值VO2，证据并不支持HIIT优于MCT。偏好、耐受性、监督、可及性、骨科限制以及能否持续参与，应当推动两者之间的选择。

变时性功能不全或许能解释为何在这种疾病中，提高强度的回报不如在更健康人群中明显。它也是一个研究目标，尚不是治疗答案。未来试验需要检验：纠正受损的心率反应、延长监督项目，或针对2型糖尿病患者或铁缺乏者等常见亚组调整运动方案，是否会改变反应。

结论：在HFpEF中，持续运动比追求最大强度拥有更好的证据。可测得的获益有限，而规模最大的直接试验发现，中等强度训练的效果不逊于HIIT。