CKD中的肠道微生物组疗法：前景可期，但不是肾病治愈方法

多菌株合生元在 CKD 研究中的排名较高，但排名并非治疗指南

肠道微生物组疗法可能减少慢性肾脏病（CKD）中的尿毒素和炎症，少量研究提示它们可能影响与贫血相关的生物学过程。最值得关注的发现具有比较性质：Yi-Ke Li 等人于 2025 年发表的一项网络荟萃分析汇总了 53 项研究，并将多菌株微生物制剂在肌酐、血尿素氮、C 反应蛋白和白细胞介素-6 等结局上的排名置于单菌株制剂之前。

这一排名有助于设计未来试验，尤其是因为 CKD 相关菌群失调是一个疾病特异性的靶点，而不是对“肠道健康”的泛泛诉求。但 SUCRA 排名估计的是某项干预在所比较的干预措施中获得较高排名的概率。它并不能证明某一种商业益生菌会改善肾脏结局、预防透析，或对健康人有益。

同一篇发表物还纳入了一项在伊朗伊斯法罕 Farabi 医院开展的、为期 12 周的安慰剂对照试验，涉及 42 名维持性血液透析患者。参与者接受安慰剂或 GeriLact；后者是一种合生元，含有 7 种 Lactobacillus 菌株，剂量为 2×10⁹ CFU，另加 42 mg/天低聚果糖。每组 21 人，且报告的结局至少有 10 项——包括血红蛋白、铁蛋白、总铁结合力、矿物质指标、胃肠功能和晚期糖基化终产物——若该试验未对多重比较进行校正，则存在显著的假阳性风险。

根据目前可获得的已发表信息，网络分析也难以得到完整审查：无法获得结局特异性的 SUCRA 置信区间和异质性统计数据。其方向性发现值得关注；不同制剂之间的确切排序仍较不确定。

一项膳食纤维试验为肾性贫血提供了一条合理路径

更令人意外的线索与肾性贫血有关。在一项随机、安慰剂对照研究中，Yang Li 等人（2022）将 162 名接受维持性血液透析、血红蛋白低于 110 g/L 的终末期肾病患者分配为：连续 8 周每天摄入 10 g 可溶性膳食纤维混合物，或每天摄入 10 g 马铃薯淀粉安慰剂。该膳食纤维混合物含有半乳甘露聚糖、抗性糊精、低聚果糖和抗性淀粉。

报告的治疗后血红蛋白在膳食纤维组约为 117 g/L，而安慰剂组约为 94 g/L：绝对差异约为 23 g/L。对于一项为期 8 周的膳食干预而言，这是一个很大的报告差异，值得仔细审查，而不应条件反射式地喝彩。该发表物摘录未提供验证随机分组前血红蛋白是否可比所需的基线特征表。它还将促红细胞生成素剂量作为次要结局进行追踪，而非将其作为协变量加以控制。任一问题都可能影响观察到的差异中有多少应归因于膳食纤维本身。

研究者确实比通常更有力地尝试检验所提出的生物学机制。他们通过气相色谱-质谱法测量了粪便短链脂肪酸，包括丁酸盐，并通过 ELISA 测量了血清铁调素。他们还排除了正在服用铁补充剂者、铁蛋白高于 200 ng/mL 者，以及此前 8 周内使用过抗生素者。这些选择减少了贫血试验中若干显而易见的混杂来源。

铁调素很重要，因为它限制铁的可利用性。所提出的顺序具有连贯性：可发酵膳食纤维改变微生物代谢，短链脂肪酸产生增加，炎症信号可能下降，铁调素可能降低，从而可能有更多铁可用于红细胞生成。然而，测得更多丁酸盐和更少铁调素，并不能证明丁酸盐在这些患者中直接抑制了铁调素。中间的细胞通路尚未绘制，因此全身性炎症降低可能是共同驱动因素。

贫血结果是来自特定临床场景的一个信号：接受维持性血液透析的终末期肾病患者。它并不证明添加膳食纤维或益生菌会提高健康成人的血红蛋白。

其他试验支持该假设中关于毒素和炎症的部分

独立的证据综述使微生物组与肾脏之间的联系更可信，同时也缩小了能够诚实作出的主张范围。Wathanavasin 等人于 2025 年发表的一项系统综述和荟萃分析发现，CKD 中的膳食纤维随机试验降低了两种肠源性尿毒素——硫酸吲哚酚和对甲酚硫酸盐——以及炎症标志物。这支持一种可重复的毒素降低路径。它并不能证明膳食纤维能够纠正肾性贫血或延缓 CKD 进展。

Ebrahim 等人开展的一项随机 β-葡聚糖试验将问题延伸至透析之外。该试验纳入了 3 至 5 期透析前 CKD 患者，并测量硫酸吲哚酚、对甲酚硫酸盐、三甲胺 N-氧化物以及肠道微生物组组成。该试验发现，在开始透析前，微生物组结构和尿毒素负荷出现了可测量的变化。它未评估红细胞生成相关结局，也未为估算肾小球滤过率高于 60 的人群提供证据。

在糖尿病肾病中，Dai 等人于 2022 年发表的一项荟萃分析报告称，益生菌可使肌酐、血尿素氮、血糖指标、血脂、C 反应蛋白和氧化应激生物标志物得到具有统计学意义的改善。糖尿病肾病涉及并不适用于每个 CKD 人群的代谢因素，因此不应将这些结果与透析试验视为可互换的证据。

最后，Hu 等人于 2024 年发表的一项荟萃分析发现，在贫血患者（包括 CKD 人群）中，益生菌、益生元和合生元的随机试验总体上改善了血红蛋白、铁蛋白和转铁蛋白饱和度。这支持透析膳食纤维结果的方向，但汇总不同贫血病因和干预措施的效应，无法验证其约 23 g/L 的幅度。

证据上限为低确定性，这改变了实际建议

最严谨的综述仍是Cooper 等人于 2023 年发表的 Cochrane 综述。它发现，合生元、益生元和益生菌用于 CKD 的证据确定性为低至极低，并得出结论：现有数据不支持常规临床使用。该综述指出了熟悉但影响重大的问题：试验规模小、随访时间短、产品和结局存在异质性，以及文献集中于终末期疾病。

安全性报告也不足。现有研究未系统描述细菌移位、感染、D-乳酸性酸中毒、与可发酵膳食纤维相关的高钾血症，或严重免疫功能低下透析患者的结局。42 人合生元试验排除了 HIV 感染者、免疫缺陷者、活动性癌症患者、念珠菌病患者和患有严重胃肠疾病者，这表明这些问题并非理论上的问题。

地域因素带来了另一项限制。主要的贫血和合生元试验来自中国山东省和伊朗伊斯法罕。饮食、基线膳食纤维摄入量、促红细胞生成素方案和微生物组组成在北美及欧洲透析中心可能有所不同。发表偏倚也具有合理性，因为这些荟萃分析主要纳入报告阳性结果的小型、短期试验。

如何看待这些信息

这是一项真正的临床研究项目，而不是购买一款贴有肾脏形标签的益生菌的理由。在晚期 CKD 和终末期肾病中，益生元和合生元对于降低尿毒素和炎症标志物具有生物学上合理、方向一致的信号。一项透析膳食纤维试验还将该干预与短链脂肪酸、铁调素和血红蛋白联系起来。

这些是替代性和中间结局，并非住院更少、透析延后或寿命更长的证据。下一步有价值的研究需要多中心入组、足够的统计效能、更长的随访时间、系统性不良事件报告，以及对患者重要的终点，如开始透析、住院和死亡。在此之前，CKD 患者应与其肾脏病医疗团队讨论任何膳食纤维、益生元或益生菌干预——尤其是正在接受透析、使用铁剂或促红细胞生成素、需要限制钾摄入，或免疫功能受损者。