溃疡性结肠炎：FMT 在现代药物治疗中的定位

粪菌移植（FMT）一度看起来可能会与英夫利昔单抗和维得利珠单抗并列，成为诱导溃疡性结肠炎缓解的疗法。2021 年一项网络荟萃分析确实将这三者都列在概率排名的前列。但该分析并未发现各活性治疗之间存在统计学显著的疗效差异，而且此后 UC 药物领域已发生显著变化。

实际结论不如一场 FMT 对阵生物制剂的笼斗赛那么引人注目：FMT 具有生物学活性，值得继续研究，但现有证据并不支持将其作为溃疡性结肠炎获批生物制剂或 JAK 抑制剂的单独替代方案。其结果高度取决于供体、制备方式、给药方案和受体微生物组。与此同时，多种较新的疗法已积累临床试验和长期延长期数据，却尚未被纳入同一类别间比较。

2021 年的排名并未确定已经证实的获胜者

Zhou 等人的 2021 年网络荟萃分析仍然是这组 UC 诱导治疗中最广泛的比较。该分析整合了 16 项随机对照试验和 21 项治疗比较，涉及英夫利昔单抗、维得利珠单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、托法替布和 FMT。

在临床缓解诱导方面，英夫利昔单抗、维得利珠单抗和 FMT 按绝对效应和相对排名均位居最高。阿达木单抗、戈利木单抗和托法替布排名较低。正是这一结果使 FMT 在 UC 治疗讨论中获得了异常突出的地位。

然而，排名可能会营造出一种仿佛颁奖台仪式的错觉。该分析发现，任何活性治疗组之间均无统计学显著的疗效差异。其摘要也未报告具体的 SUCRA 或 P-score 数值。因此，该排序反映的是可信区间重叠的估计值之间的概率性排序，而非证明 FMT、英夫利昔单抗或维得利珠单抗胜过所有其他选择。

安全性带来了另一项差异：英夫利昔单抗是唯一与安慰剂相比发生不良事件统计学显著增加相关的药物，而在该分析的安全性维度上，维得利珠单抗优于英夫利昔单抗。这一发现并不能决定个体的治疗选择，但它说明了为何仅凭缓解排名无法选择药物。

为何 FMT 在治疗阶梯中的位置下降

较新的研究已将 FMT 从表面上的并列领先者转变为依赖方案的辅助疗法或可能的救援策略。一项2025 年针对微生物组靶向疗法的系统综述和网络荟萃分析将包括 FMT 在内的这些治疗定位为炎症性肠病的辅助疗法，而非主要的单独治疗。

Pinto 等人 2025 年的一项分析纳入了一项涵盖六项随机对照试验的荟萃分析部分，将 FMT 对 UC 的疗效描述为有限，并报告其应答率低于 FMT 治疗艰难梭菌感染所达到的应答率。该研究将成功的 FMT 结局与对 Prevotellaceae 过度生长的控制联系起来。这种关联可能有助于解释为何某些受体会产生应答，但并不能证明抑制 Prevotellaceae 会导致缓解。

FMT 研究并未停滞；它已更具体地关注可能决定移植是否有效的变量。一项2023 年胶囊化 FMT 临床研究报告，活动性 UC 患者在微生物定植和代谢物变化的同时实现缓解。这些微生物组变化支持一条合理的生物学途径，但不能替代与生物制剂进行直接比较。

在一项2025 年随机对照试验中，在 FMT 中加入益生元纤维可增强 UC 中供体菌株的植入。植入是一项生物标志物结局，本身并非临床缓解，但它确定了一个实际的方案变量。另一项2025 年口服冻干 FMT 研究报告，活动性 UC 患者实现缓解，并伴有不同的分类学和功能性微生物组变化。口服胶囊和冻干制剂可能使 FMT 更易于给药和储存。它们并未消除核心问题：不同研究采用不同的制剂、供体、给药时间表和患者群体，使得单一的汇总疗效主张缺乏稳固性。

FMT 也尚未获得作为 UC 主要治疗方法的监管批准；这不同于它在复发性C. difficile感染中已确立的用途。在研究或专科临床环境之外，获得 FMT 的机会仍然有限，而未经筛查或非正式的粪便移植做法存在明显的安全性和质量控制隐患。粪便并非补充剂类别；它是一种生物材料，可能出错的方式多不胜数。

较新的 UC 疗法未被纳入旧有比较

2021 年的网络分析未纳入乌帕替尼、利生奇珠单抗、奥扎莫德、米利珠单抗或依曲莫德。这一遗漏很重要，因为这些疗法如今影响着现实世界中的 UC 决策，但此处讨论的证据中并没有 2021 年后将它们与英夫利昔单抗、维得利珠单抗、托法替布和 FMT 放在同一框架中进行基准比较的多类别网络荟萃分析。

在此证据基础中，米利珠单抗在这些较新药物中具有最长的持久性信号。在104 周的 LUCENT-3 开放标签延长期中，持续接受米利珠单抗的患者维持了临床缓解。152 周延续研究报告，在连续治疗三年期间临床缓解持续存在。

这些结果支持米利珠单抗作为长期维持治疗选择，但无法将其在诱导治疗方面与 FMT 或较早的生物制剂进行排名比较。开放标签延长期纳入的是对诱导治疗有应答且能够耐受治疗的人；无应答者和早期停药者不会进入长期应答者组。这种幸存者偏倚使 152 周延长期结果与随机试验中的意向治疗诱导终点存在根本差异。

古塞库单抗也为 IL-23 的相关证据增添内容。一项2025 年对 QUASAR 项目的综述报告，在试验的诱导和维持部分，古塞库单抗改善了中度至重度 UC 的临床缓解，且未出现不良事件增加。在全程入组的参与者中，维持治疗后古塞库单抗组的临床缓解率为 45%，安慰剂组为 21%：相差 24 个百分点。该综述指出，UC 仍缺乏古塞库单抗与其他 IL-23 抑制剂之间的直接比较。

依曲莫德是一种 S1P1,4,5 调节剂，也是另一种 2021 年后的口服选择。一项2025 年安全性分析考察了 UC 患者在使用阿片类药物或抗抑郁药的同时使用依曲莫德的情况。它证实了临床应用以及监测药物相互作用的相关性，而非其优于生物制剂或 JAK 抑制剂。

托法替布的安全性特征需要 UC 特异性背景

托法替布带有可能主导讨论的警告，尤其是有关重大心血管事件和恶性肿瘤的警告。UC 特异性数据呈现了更为狭窄的图景。在一项2023 年整合安全性分析中，研究者评估了 2 期和 3 期试验、OCTAVE Open 延长期以及 RIVETING，涵盖 2,999.7 患者年托法替布暴露，最长达 7.8 年。

带状疱疹是主要的区分性安全性信号。在该 UC 项目中，心血管事件和恶性肿瘤被描述为总体上与其他 UC 疗法中所见相当。这并不意味着风险消失，特别是对于具有显著基础心血管风险的患者。但这意味着不应将黑框警告解读为仿佛它源自相同的 UC 人群：其最强信号来自 ORAL Surveillance，这是一项针对基线心血管风险较高老年人的类风湿关节炎研究。

目前可辩护的治疗层级应是什么样子

此证据基础中的任何单项研究都无法告诉患者，FMT、英夫利昔单抗、维得利珠单抗、JAK 抑制剂、IL-23 抑制剂还是 S1P 调节剂最适合他们。2021 年网络荟萃分析提供的是有用的历史比较，而非当前的联赛排名表。它对 FMT 的高排名具有概率性质，活性疗法之间缺乏统计学显著差异，而且早于如今用于 UC 的数种药物。

FMT 仍值得研究，尤其是结合更好的供体选择、纤维联合给药和口服制剂。现有的 2025 年证据更可信地将其定位为标准疗法失败后的一种辅助疗法或经过谨慎监督的选择，而非获批治疗的一线替代方案。

对于溃疡性结肠炎患者而言，有用的问题并不是哪种疗法在五年前的排名中“获胜”。而是：哪一种获批选择符合疾病严重程度、既往治疗应答、感染风险、心血管风险、妊娠计划、监测负担和可及性——以及在胃肠病学监督下，FMT 试验是否应成为该计划的一部分。

应依据当前临床指南并与胃肠病学专家共同作出该决定。比较性证据尚未跟上治疗选择的步伐。