哪些益生菌有助于 IBS？逐菌株证据解析

大多数益生菌标签都自信满满地承诺能带来消化和谐，仿佛一款从未见过窗户的天气应用。当前关于 IBS 的最佳证据更为具体：Escherichia 菌株在减轻 IBS 整体症状方面获得的支持最强，而大多数益生菌类别——包括广受欢迎的 Lactobacillus 产品和多菌株混合制剂——仍仅有低确定性或极低确定性证据支持。

这一结论来自 Goodoory 等人发表于 2024 年 Gastroenterology 的系统综述与荟萃分析，纳入了 82 项随机对照试验、共 10,332 名参与者。其重要性在于，作者按菌株组进行益生菌评估，并在可能的情况下按具体制剂命名，而不是把每一种含有细菌的胶囊都当作相同的干预措施。尽管如此，“中等确定性”仍是所有益生菌所达到的最高等级。这可以作为谨慎试用的合理依据，但并非保证。

该领域终于区分了菌株——但只有一种达到中等确定性

对于 IBS 整体症状减轻，Goodoory 及其同事将 Escherichia 菌株评为中等确定性证据。对于该结局，其他所有属水平或产品水平的分析均获低确定性评级：总体 Lactobacillus、Lactiplantibacillus plantarum 299V、多菌株组合、LacClean Gold S、Duolac 7s 和 Bacillus 菌株。

GRADE 评级描述的是对估计值的信心，而非某个结果在标签上听起来是否令人印象深刻。中等确定性意味着未来研究可能改变该估计值。低确定性意味着未来研究很可能改变该估计值。极低确定性意味着该估计值高度不确定。在这篇综述中，中等确定性已是该领域的上限。

当结局改变时，这一模式也会改变。对于腹痛，Saccharomyces cerevisiae I-3856 和 Bifidobacterium 菌株具有低确定性获益证据。组合产品、Lactobacillus、其他 Saccharomyces 菌株和 Bacillus 则属于极低确定性。对于腹胀和腹部膨隆，组合益生菌和 Bacillus 显示出可能获益的信号，但两者评级均为极低确定性。因此，一种产品可能对某一种症状看起来有前景，却仍未被证实能改善患者最在意的结局。

安全性看起来没有疗效那么令人担忧。在 Goodoory 等人的安全性分析纳入的 55 项试验、逾 7,000 名参与者中，益生菌并未显著增加不良事件风险。该发现支持在所研究人群中的短期耐受性；它并未确立长期安全性，也未证实无限期使用的获益。

为何阳性的合并结果仍值得谨慎对待

2024 年综述中的 82 项试验中，只有 24 项——29%——在所有评估领域均具有低偏倚风险。约 71% 的试验在至少一个领域存在高或不明确的偏倚风险。这正是菌株特异性方法虽有帮助却不能解决问题的原因。更精确的标签无法弥补随机化薄弱、报告不完整、随访时间短或研究人群匹配不佳的问题。

诊断标准又带来一个问题。较大综述中的试验同时采用了 Rome III 和 Rome IV 对 IBS 的定义。一项仅限 Rome IV 试验的 2023 年荟萃分析也发现了幅度不大的、存在异质性的结果。Rome IV 所识别的临床人群不同于 Rome III，因此将两者合并可能会模糊一种或许只在特定患者中真实存在的效应——或者因纳入更广泛、诊断一致性较低的人群而放大效应。

一项由 Zhang 等人开展、涵盖 48 项随机试验的2022 年网络荟萃分析得出了相关警示：益生菌的排名会随网络结构和对照组选择而变化。在一种模型中将某菌株排在首位，并不使它成为普遍的胜者。这些分析有助于比较分散的试验，但也继承了这些试验之间的差异。

行业赞助仍是另一项尚未解决的局限性。Goodoory 摘要并未报告纳入试验中有多少由生产商资助，也未提供排除行业赞助研究后的分析。对于专有制剂而言，这一遗漏尤为重要，因为其确切组成和商业所有权可能使独立重复研究变得复杂。

IBS 亚型可能改变答案

IBS 并非单一的临床问题。便秘型 IBS（IBS-C）、腹泻型 IBS（IBS-D）和混合型 IBS 在排便习惯、症状模式及可能的生物学机制上都可能不同。然而，主要的菌株水平 GRADE 评级并未按亚型对证据进行分类。将合并结果直接应用于某一亚型，是在要求数据提供超出其能力范围的信息。

对于 IBS-C，一项由 Shang 等人开展、纳入 10 项随机试验的2022 年荟萃分析发现，益生菌可使整体症状评分、排便频率和生活质量获得具有统计学意义的改善。但一项针对 IBS-C 的四周双盲随机试验发现，与安慰剂或阿拉伯胶纤维相比，益生菌并未显著改善整体胃肠道不适。2024 年 JanssenDuijghuijsen 等人的试验并非可以轻易忽略的小麻烦：四周与许多 IBS 益生菌试验的持续时间相近。这些研究可能因制剂、参与者特征、终点和持续时间不同而存在差异，但它们并不支持针对 IBS-C 的普遍益生菌推荐。

IBS-D 存在若干令人鼓舞但彼此独立的信号。Skrzydło-Radomańska 等人开展的一项双盲、安慰剂对照试验发现，多菌株制剂对 IBS-D 人群有益。在一项纳入 412 人的双盲 IBS-D 试验中，Martoni 等人发现，Lactiplantibacillus plantarum 的症状改善呈剂量依赖性趋势。所提供的结果描述的是一种趋势，而非已确定的最佳剂量；更广泛的荟萃分析仍将 L. plantarum 299V 对整体症状的证据评为低确定性。

另一项双盲、安慰剂对照的 IBS-D 试验评估了活菌和热处理的Bifidobacterium longum CECT 7347，并报告两种制剂均有显著的症状结果。这提出了一个有趣的问题：无活性微生物制剂是否能够保留临床效应。它并不能证明存在共同的“后生元”机制，也不能确立所有热处理益生菌都有效。

饮食仍应更早纳入治疗讨论

安慰剂对照试验回答的是某种益生菌能否优于惰性对照。它们并未显示其是否能与既有的 IBS 治疗相竞争。在一项针对 IBS 女性患者的随机研究中，Ustaoglu 等人比较了低 FODMAP 饮食、益生菌及两者联合对症状、生活质量和抑郁评分的影响。其临床含义很直接：应将益生菌证据与饮食治疗一同评判，而不是单独陈列在展示柜中。现有证据并不支持将益生菌视为优于结构化饮食管理的首选第一步。

这并不意味着每个人都应自行采用越来越严格的饮食限制。低 FODMAP 方法通常最好在合格营养师指导下实施，尤其是在症状严重、食物摄入本已受限或存在进食障碍时。

一项务实且相称的试用

如果你在与临床医生讨论 IBS 管理后想尝试益生菌，应根据其有文献记录的菌株选择产品，而非其菌落形成单位总数、成分数量或营销文案。以 Escherichia 为基础的菌株对整体症状的支持最佳，证据为中等确定性。Bifidobacterium 菌株和 S. cerevisiae I-3856 对腹痛有低确定性支持。IBS-D 特异性试验提供了与临床医生讨论某些多菌株产品、L. plantarum 或 B. longum CECT 7347 的理由，但这些结果不能在不同品牌或亚型之间泛化。

• 选择产品前，先了解自己的 IBS 亚型。
• 使用明确标识菌株的制剂，而不只是标识物种或菌属。
• 与临床医生设定明确的短期评估周期；试验很少随访参与者超过八周。
• 追踪你希望改变的症状——疼痛、排便频率、腹胀或整体症状——而不是依赖一种模糊的感觉，认为这瓶产品“感觉很健康”。
• 如果没有提供有意义的获益或使症状恶化，应停止使用。

证据支持一项谨慎、针对特定菌株的尝试——而非笼统地相信益生菌可治疗 IBS。

诚实的结论是有限的。Escherichia 菌株是针对 IBS 整体症状证据支持最充分的益生菌类别，但即使这一结论也建立在中等确定性证据之上，而相关文献存在显著的偏倚风险问题。药房货架上的大多数产品，其证据都比包装所暗示的更弱。对于 IBS，正确的问题并非“益生菌有效吗？”而是“哪一种确切菌株，针对哪一种症状和亚型，与什么相比？”