睾酮 GAHT 与血栓：数据揭示了什么

对于使用睾酮进行性别肯定的跨性别男性及其他出生时指定性别为女性（AFAB）的人群，现有最佳研究尚未发现雌激素治疗中所见的促凝血血液检测模式。2024 年一项荟萃分析中，纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间（aPTT）和纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）均未发生变化，且未报告静脉血栓栓塞事件。问题在于样本量：合并分析仅纳入 312 人。这足以描述常见的实验室变化，但不足以排除罕见血栓结局。

这些证据适用于将外源性睾酮用作性别肯定激素治疗（GAHT）的 AFAB 人群。它们并不能确定顺性别男性或女性接受睾酮治疗的风险，因为其年龄、治疗指征、基线激素水平和心血管风险可能不同。

未测得促凝血转变，但红细胞增多

Tienforti 等人于 2024 年开展的系统综述和荟萃分析合并了 7 项研究——6 项前瞻性研究和 1 项回顾性研究——涉及 312 名接受睾酮 GAHT 的 AFAB 人群。参与者平均年龄在 23 至 30 岁之间。该分析发现纤维蛋白原、aPTT 或 PAI-1 均无显著变化，并报告了零例血栓栓塞事件。

这些发现具有参考价值，尤其是因为基于雌激素的 GAHT 具有描述充分的促凝血特征。但它们是生物标志物和事件观察结果，而非睾酮能预防血栓或血栓风险为零的证据。纤维蛋白原结果正常并不能消除所有可能促成血栓形成的通路，而在一个小型、年轻的队列中未发生事件，即使存在罕见风险，也可能出现。

最一致的睾酮相关血液变化是红细胞增多：血红蛋白升高 1.48 g/dL（95% CI，1.17 至 1.78），血细胞比容升高 4.39 个百分点（95% CI，3.52 至 5.26）。血红蛋白的异质性较低（I²=9%），血细胞比容的异质性适度（I²=23%）。较高的血细胞比容可通过物理性的血液流变学机制增加血液黏度。这与激活凝血因子不同，但仍具有临床相关性。

长期临床文献同样将红细胞增多确定为睾酮治疗期间主要的血液学问题。Schönauer 等人于 2021 年发表的一篇综述描述了长期治疗期间持续监测和偶尔调整剂量的必要性。美国血液学会教育综述也将血细胞比容监测视为睾酮 GAHT 护理的实际组成部分。

INR 的微小升高可能反映了试管中的情况

Tienforti 及其同事确实发现国际标准化比值（INR）在统计学上显著升高：+0.02（95% CI，0.01 至 0.03；p=0.0001）。统计学显著性回答的是，在零假设模型下观察到的差异是否不太可能出现；它并不告诉我们该差异是否会改变患者的健康状况。INR 变化 0.02 在分析上有意义，但临床意义极小。

作者提出了一个合理解释：血细胞比容升高会降低固定容量枸橼酸盐采血管中的血浆比例。如果相对于血浆而言采血管内的枸橼酸盐过多，即使凝血因子活性未发生变化，凝血时间测量值也可能延长。aPTT 和纤维蛋白原结果未变，比广泛的凝血功能受损更符合这一解释。

不过，这一解释仍只是假设。纳入的研究均未直接测量维生素 K 依赖性凝血因子 II、VII、IX 和 X。该结果应被理解为 INR 的小幅变化，并有可信的实验室伪差解释——而不应被视为睾酮会或不会改变凝血的每一个组成部分的直接证据。

与雌激素进行有用但有限的比较

最明确的直接比较证据来自 Scheres 等人开展的一项为期 12 个月的前瞻性队列研究。研究人员同步随访了 100 名跨性别男性和 98 名跨性别女性。跨性别男性队列中的睾酮使用未产生明显的促凝血变化，而跨性别女性的基于雌激素治疗则产生了可能与血栓风险相关的促凝血转变。

由于该研究在同一设计中、于相同的 12 个月终点测量两组，因此减少了比较不同研究时出现的部分问题。它并未将这种比较转化为长期 VTE 试验。该研究在一年内随访生物标志物，人数和时间均不足以精确估计罕见临床事件。

尽管如此，激素方案之间的区别仍然重要。Totaro 等人于 2022 年开展的一项荟萃分析发现，接受女性化激素治疗的跨性别女性中 VTE 患病率升高。这并不能证明每种激素方案均具有相同风险，也不应将雌激素的风险特征套用于睾酮 GAHT。但这表明，当积累足够数据时，具有临床意义的激素相关血栓效应可能会显现。

为何“未观察到事件”并非安全性结论

目前 AFAB 特异性证据对于所测凝血指标而言令人安心，但对于罕见 VTE 结局而言统计效能不足。参与者均较年轻，而该年龄组的基线 VTE 发生率较低。合并研究的随访时间也有限，未进行按治疗时长分层的分析，也未报告基线血栓倾向性数据，例如 Factor V Leiden、凝血酶原 G20210A 或抗磷脂综合征。它们也未控制或报告关键的获得性风险修饰因素，包括 BMI、吸烟状态和既往口服避孕药暴露。

Safer 等人于 2021 年提出的研究议程指出，关于长期心血管和血栓栓塞结局、具有足够统计效能的前瞻性数据缺乏，是跨性别医学中的一个主要缺口。这一缺口对于小型研究几乎未能代表的人群最为重要：开始 GAHT 的老年人、有既往 VTE 者、已知血栓倾向性者、正在吸烟者或具有其他既定风险因素者。正如 Mehta 等人于 2024 年所综述，有关 GAHT 延续至中年阶段的证据同样有限。

顺性别男性中的信号无法解答这一问题

Kowalczyk Mullins 等人于 2024 年发表的一篇综述报告，在顺性别男性使用外源性睾酮的前六个月内，VTE 发生率比为 1.63（95% CI，1.12 至 2.37）。置信区间不包括 1.0，因此该估计值在该人群中具有统计学显著性。这是现有证据中与外源性睾酮相关的最明确量化 VTE 信号。

它不能在数值上转用于开始睾酮 GAHT 的年轻 AFAB 人群。开始睾酮治疗的顺性别男性通常年龄更大、性腺功能减退，并处于不同的基线心血管和激素环境中。但这一发现也不能被轻易忽视：它表明外源性睾酮并非在每个人群中都必然对 VTE 呈中性。纳入 312 人的 AFAB 荟萃分析无法确认或反驳其研究人群中是否存在任何可比风险。

制剂和个体生物学因素可能重要

该荟萃分析合并了注射用酯类、经皮制剂和皮下注射制剂，未进行按给药途径分组的亚组分析。这是一个有意义的局限性，因为 Schutte 等人于 2022 年开展的一项前瞻性观察研究发现，经皮 GAHT 对炎症和止血生物标志物具有差异性影响。该研究并不能证明某一种睾酮给药途径比另一种导致更多 VTE，但它使不区分给药途径的结论不那么可靠。

人群平均值也可能掩盖个体差异。Pallotti 等人于 2023 年开展的一项前瞻性队列研究发现，在接受睾酮 GAHT 的 AFAB 人群中，雄激素和雌激素受体多态性会修饰临床结局。该研究并未建立个体化血栓风险算法，但它进一步说明，不应将合并平均值视为对每个人的保证。

如何看待这些证据

对于使用睾酮 GAHT、且没有 VTE 个人史或家族史、已知血栓倾向性、正在吸烟或其他重大风险因素的 AFAB 个体，现有数据提供了合理的安心依据：研究尚未发现类似雌激素的促凝血模式，也未报告 VTE 事件。更为确立的问题是血红蛋白和血细胞比容升高，这支持定期监测全血细胞计数。

对于既往发生过血栓、已知血栓倾向性、BMI 高或正在吸烟的人，由于研究未对这些群体进行充分表征，证据无法提供可靠的风险估计。关于基线血栓倾向性评估、制剂、剂量和监测的决定，应与临床医生个体化制定，由其权衡该人的血栓病史与 GAHT 的获益。

要点：在现有的小型研究中，AFAB 人群的睾酮 GAHT 尚未显示可测量的促凝血级联激活。它会一致性地升高血细胞比容，而现有证据仍过于稀少，无法排除罕见 VTE 风险——尤其是在不同制剂、更长治疗时长及高风险患者中。