重度力量训练与膝骨关节炎：START 试验发现了什么

在一项针对膝骨关节炎成人的大型18个月试验中，高强度力量训练并未加重步行时膝关节的压缩力。这一发现削弱了人们避免举铁的一个常见理由：认为更高负荷的阻力训练会自动加速关节损伤。它并不能证明高强度训练可以修复软骨、阻止病情进展，或在缓解疼痛方面优于低强度训练。

这一区别很重要。在START随机临床试验中，高强度和低强度力量训练产生的疼痛结局在统计学和临床上均相似。高强度训练还导致更多非严重不良事件。对于许多膝骨关节炎患者而言，更简单且证据支持更充分的信息是：力量训练值得纳入选择；合适的强度取决于耐受性和目标。

为何临床医生担心负荷

膝骨关节炎会引起疼痛、僵硬和运动障碍，但疼痛并不能直接反映软骨损伤情况。临床医生常常担心，高负荷阻力运动会增加胫股关节压缩力，即在膝部将大腿骨和胫骨压在一起的力量。这种担忧具有合理的生物力学依据。一项由Amiri等人开展的2023年前瞻性队列研究发现，步态期间更高的胫股关节接触力和肌肉力量与三年内影像学膝骨关节炎进展相关。

然而，步行时的相关性并不能证明在监督下进行阻力训练会导致病情进展。步行与深蹲、腿举或膝关节伸展练习的关节位置、运动模式和肌肉激活情况不同。START检验的是，18个月训练计划是否改变了参与者在日常步行中承受的膝关节负荷。

START试验检验了什么

研究人员将377名居住在社区、患有症状性且经影像学确认的膝骨关节炎成人随机分配至高强度力量训练组（127人）、低强度力量训练组（126人）或关注对照项目组（124人）。参与者平均年龄为65岁；40%为女性，BMI范围为20至45。研究随访18个月，320名参与者（85%）完成了试验。

该试验采用两个主要结局：WOMAC疼痛评分（一项由患者报告的膝骨关节炎疼痛量表），以及步行时沿胫骨方向的最大胫股关节接触力。这一设计很重要，因为它同时检验了人们实际感受到的结局，以及在日常行走中所提出的伤害机制。

高强度训练在缓解疼痛方面未优于低强度训练

18个月时，高强度组的平均WOMAC疼痛评分为5.1，而关注对照组为4.9。校正后差异为0.2分（95% CI，−0.6至1.1；P=0.61）。与低强度训练相比，高强度组为5.1分、低强度组为4.4分，校正后差异为0.7分（95% CI，−0.1至1.6；P=0.08）。

两项比较均未达到统计学显著性，且均低于该试验预先设定的2个WOMAC分的最小临床重要差异。数值结果显示低强度训练优于高强度训练，而非相反，但这一差异过小且不够精确，无法确立具有意义的优势。如果缓解疼痛是唯一目标，START没有理由让人认为更大的负荷会带来更多缓解。

步行时的膝关节力保持相似

高强度训练也未增加步行时的最大胫股关节压缩力。高强度组平均为2,453 N，关注对照组为2,512 N：校正后差异为−58 N（95% CI，−282至165；P=0.61）。与平均为2,475 N的低强度训练相比，校正后差异为−21 N（95% CI，−235至193；P=0.85）。

这些估计结果并未显示高强度训练后步行负荷更高。它们也不能证明这些小差异具有临床意义，因为研究者报告称，这一力学终点的最小临床重要差异尚不清楚。明确的结论很有限：在这一人群和训练方案中，高强度训练并未可测量地加重步态期间的压缩力。

更高强度的代价

各训练组之间的安全性并不相同。高强度组报告了53起非严重不良事件，低强度组为30起，对照组为4起。这比低强度训练高77%。全研究共发生13起严重不良事件——高强度组5起、低强度组3起、对照组5起——判定者认为均与干预无关。

严重事件的发现令人安心，但并不能消除日常耐受性上的差异。现有摘要未说明高强度组53起事件的类型，因此读者不应猜测它们是肌肉酸痛、关节症状加重还是其他情况。对于一名正在应对膝痛的老年人来说，能够带来相似疼痛结果且较少出现轻微问题的项目具有实际优势。

这项试验无法回答什么

START测量的是参与者步行时的压缩力，而不是他们进行高负荷阻力练习时的压缩力。这是其核心局限性。该试验质疑了高强度训练会使习惯性步态力学更具损害性的观点，但它并未直接测量高负荷腿举、深蹲或膝关节伸展期间的膝关节力。因此，它无法确定反复的特定运动负荷是否会在数十年间影响软骨。

对步态的担忧本身在生物学上仍然合理。Amiri等人将更高的步态力与影像学进展联系起来，尽管该观察性研究无法证明这些力导致了病情进展。创伤后骨关节炎研究也将ACL重建术后的负荷改变与后来的结构性结局联系起来。一项2025年系统综述考察了创伤性膝关节损伤后的这一问题，而关于ACL重建术后跳跃和髌股关节负荷的研究描述的是一个更年轻、且手术情况不同的人群。这些发现不应被视为关于START所纳入的原发性膝骨关节炎老年人的直接证据。

其他研究总体上支持运动，而不是支持高负荷处方。一项2025年随机试验报告称，在约四周内完成12次力量训练后，膝骨关节炎老年人的疼痛、僵硬和身体功能有所改善。其持续时间较短，无法证实START的18个月安全性图景，而且并未比较不同强度。一项针对老年人阻力循环训练的2024年荟萃分析也发现体成分、力量、耐力、血压和功能均有改善，但其并非专门针对膝骨关节炎或强度比较。

低负荷血流限制训练值得关注，因为它旨在以较小的外部负荷产生强烈的肌肉刺激。但是，这篇2023年BFR膝骨关节炎论文是一篇试验方案，而不是结果论文。它目前尚无法告诉患者，BFR在疼痛、功能或安全性方面是否可与常规训练相当。

如何运用这些证据

对负荷的恐惧不应让膝骨关节炎患者久坐不动。EPIPHA-KNEE试验的一份方案指出，十名膝骨关节炎患者中有九名缺乏活动，常常是因为他们认为活动会损伤关节。START为反对对类似受试成人一概禁止进行较高强度力量训练提供了直接的随机化证据。

高强度力量训练在缓解疼痛方面并不更优，且在18个月内未增加步行时的膝关节压缩力。低强度训练带来了可比的疼痛结局，同时非严重不良事件更少。

如果你喜欢较高强度的举铁、逐步进阶、耐受良好，并在适当监督下训练，这项试验并不支持你必然会把膝盖磨成粉的说法。如果高强度训练加重症状或反复导致挫折，低强度阻力训练仍是有证据支持的选择，在START中其疼痛结局可比。应根据舒适度、功能、肌肉和代谢目标以及依从性选择强度——而不是因为更高负荷已显示出更优的骨关节炎疼痛缓解效果。