应该减少多少碳水化合物？30–40%证据区间

就减重而言，减少碳水化合物摄入似乎最有帮助的情形，是将典型饮食调整到中间范围——而不是将碳水化合物摄入推向零。2024 年一项涵盖 110 项随机试验的剂量-反应荟萃分析发现，在超重或肥胖成年人中，当碳水化合物约占总热量的 30–40% 时，长期减重结果最强。低于这一范围后，一年后进一步限制所带来的额外获益很少且不可靠。

这并不意味着 30% 是一个神奇数字。现有证据无法支持那种饮食占星术。它确实对“每减少 1 克碳水化合物就会产生更多一单位获益”这一观念提供了有用的修正。两者之间的关系看起来更像一条曲线，而非悬崖。

减重曲线从何处开始趋于平缓

在 他们 2024 年的系统综述和剂量-反应荟萃分析中，Sepideh Soltani 及其同事对 BMI 至少为 25 的成年人所参与的 110 项随机对照试验，将碳水化合物摄入量建模为总能量的百分比。作者没有将饮食简单归入“低碳水”和“非低碳水”等宽泛标签，而是采用限制性三次样条来估计体重如何随碳水化合物摄入范围而变化。

在 6 个月时，随着碳水化合物从约占热量的 45% 降至 30%，减重速度加快。低于约 30% 后，曲线趋于平缓，并且在模型的某些部分向上转折。在 12 个月时，碳水化合物占热量 30–40% 的饮食具有最佳的持续减重结果。低于约 20–25% 时，进一步限制带来的增量回报可忽略不计或为负值。超过 12 个月后，低于 30% 和高于 40% 的碳水化合物摄入量表现都逊于中间范围。

对这项涵盖 110 项试验的模型作出的实际解读应当克制：向碳水化合物占热量 30–40% 的方向调整可能改善减重；将其大幅压低至该范围以下，尚未显示出可靠的长期回报。

证据确定性很重要。该综述将 6 个月样条曲线证据评为中等确定性，但在 12 个月后，由于提供数据的试验较少，置信区间显著扩大。应将 30% 视为回报开始递减的大致区间，而不是精确到小数点的处方。

作者提出，极低碳水化合物摄入可能随着时间推移失去优势，原因有数个：饮食疲劳和社交摩擦可能削弱依从性；早期与酮症相关的食欲或能量消耗变化可能逐渐消退；而人们可能用足量的脂肪或蛋白质替代碳水化合物热量，从而消除能量缺口。这些解释是合理的，但该综述未报告正式的依从性亚组分析。曲线显示了这种模式；它并不能证明是何种机制导致了这一模式。

当热量匹配时，优势很小

要检验碳水化合物限制本身是否带来显著的减重优势，最佳方法是在相近的能量限制条件下，将其与碳水化合物比例均衡的饮食直接比较。2022 年一项 Cochrane 综述汇总了 61 项随机试验，共涉及 6,925 名参与者。

在没有 2 型糖尿病的超重或肥胖成年人中，低碳水化合物饮食在 3–8.5 个月时比碳水化合物比例均衡的饮食多减重约 1.07 kg，证据确定性为中等。在 12 个月或更久时，差异为 0.93 kg，倾向于低碳水化合物饮食（95% CI，0.04 至 1.81 kg；中等确定性）。该估计在技术上有利于低碳水化合物饮食，但相对于一名 80–90 kg 的人约 4–5 kg 相当于体重的 5% 而言，不到 1 kg 的差异很小。

当干预包含体重维持时，结果就不那么有说服力。在减重加维持亚组中，12 个月或更久时的差异缩小至 0.30 kg，且证据确定性低。该综述还考察了在 12 个月或更久时实现至少 5% 减重的可能性：风险比为 1.11（95% CI，0.94–1.31），为非显著结果，确定性评为极低。只有 2 项试验、137 名参与者为该分析提供信息，因此它无法确定低碳水化合物饮食是否能帮助更多人达到具有临床意义的减重幅度。

这些发现并不意味着限制碳水化合物无效。两种饮食方法都可以支持减重。它们意味着，当总体热量限制程度相近时，单凭碳水化合物百分比无法解释体重方面显著或持久的差距。

替代的宏量营养素会改变答案

“低碳水”描述的是一种减少，而不是完整的饮食。减少的碳水化合物热量必须由其他东西填补。Shuo Feng 及其同事于 2025 年发表的一项荟萃分析发现，以蛋白质替代碳水化合物的限制碳水化合物饮食，在体重结果和瘦体重保持方面优于以脂肪替代的版本。脂肪替代也伴有更强的 LDL 升高信号。

这一差异有助于解释为何归于同一低碳水标签下的试验会产生不同结果。以富含蛋白质的食物、非淀粉类蔬菜、适量纳入的豆类和不饱和脂肪为基础的 30% 碳水化合物饮食，在代谢上并不等同于将大多数碳水化合物热量替换为饱和脂肪的饮食。宏量营养素组合可能同时影响依从性和风险指标。

Feng 及其同事还发现，限制碳水化合物饮食可降低甘油三酯并升高 HDL 胆固醇，同时增加 LDL 胆固醇和总胆固醇。这些是方向相反的生物标志物变化，并非对心血管风险的净结论。纳入的证据均未证明，对某个人的心血管风险而言，甘油三酯和 HDL 的变化能够抵消较高的 LDL。

心血管生物标志物不能证明其优越性

在 12 个月或更久时，Cochrane 综述发现，在非糖尿病参与者中，低碳水化合物饮食在舒张压或 LDL 胆固醇方面没有统计学显著优势。对于 LDL，平均差为 +0.04 mmol/L（95% CI，−0.05 至 +0.12），其中包含无差异的可能性。这些是替代终点，而非心肌梗死、卒中或死亡率。没有任何主要综述具备足够统计效能来确定低碳水化合物饮食是否能预防这些事件。

对于已确诊心血管疾病的人群，与其他饮食模式的比较尤其相关。Bonekamp 及其同事于 2024 年发表的一项网络荟萃分析发现，在心血管疾病患者中，地中海饮食和其他均衡饮食模式在降低心血管危险因素方面的排名至少与低碳水化合物饮食相当。因此，低碳水化合物饮食在二级预防中尚未显示出心血管方面的优越性。

任何患有冠状动脉疾病、LDL 胆固醇升高或心血管风险较高的人，都应与能够监测血脂和药物的临床医生讨论大幅减少碳水化合物摄入。一项有利的甘油三酯结果，并不会凭借乐观主义的力量抹去 LDL 的升高。

2 型糖尿病面对的是不同且更狭窄的问题

不应将减重和血糖控制视为同一个终点。在 2 型糖尿病患者中，2022 年一项涵盖 50 项随机试验的剂量-反应荟萃分析发现，在碳水化合物占热量约 65% 至 10% 的范围内，碳水化合物限制与血糖结局之间存在更线性的关系。在该人群中，更严格的限制似乎会带来逐步更大的 HbA1c 获益。

这一发现并未推翻 110 项试验分析中的减重曲线。这些研究考察的是不同人群和主要结局。糖尿病证据关注血糖控制；更广泛的分析则关注超重或肥胖成年人的体重。

短期血糖改善也可能部分反映减重，而非仅由碳水化合物限制造成。在 Thomsen 等人开展的一项为期 6 周的随机试验中，72 名患有 2 型糖尿病和肥胖的成年人分别遵循碳水化合物占 30%、蛋白质占 30%、脂肪占 40% 的饮食，或碳水化合物占 50% 的常规糖尿病饮食。提供食物和个体化能量摄入使两组均减重 6%。降低碳水化合物的饮食使 HbA1c 降低得更多，差异为 1.9 mmol/mol（95% CI，−3.5 至 −0.3），但在 4 小时口服葡萄糖耐量试验期间，并未改善葡萄糖耐量、β 细胞对葡萄糖的反应或胰岛素敏感性。

长期可持续性仍不确定。2025 年一项系统综述发现，在 2 型糖尿病中，低碳水化合物饮食相对于低脂饮食的 HbA1c 优势会随随访时间延长而减弱。而在一项小型 Keto-Med 随机交叉试验中，该试验纳入了 33 名糖尿病前期或 2 型糖尿病患者，Gardner 及其同事发现，生酮饮食相较于地中海式饮食在 HbA1c 方面没有明确的优越性。生酮组产生了更大的短期减重效果，而在一些参与者中，地中海饮食方法具有更好的依从性和血脂结果。

证据所支持的内容

如果你的目标是减重，碳水化合物占热量约 30–40% 是一个站得住脚的起始范围，前提是该饮食能产生你可以长期维持的能量缺口。应以蛋白质替代部分碳水化合物，而不只是添加脂肪，尤其是在保持瘦体重很重要的情况下。最佳碳水化合物水平仍应是能让你在满足营养需求并管理 LDL 胆固醇的同时坚持执行的水平。

对于 2 型糖尿病，更深度地限制碳水化合物可在短期内改善 HbA1c，但可能需要调整药物和监测血糖。长期证据并未显示，生酮摄入能够可靠地胜过设计良好的地中海式饮食或碳水化合物比例均衡的饮食。

最有力的结论也最不花哨：限制碳水化合物可能有用，但极端限制尚未获得相对于人们确实能够长期维持的高质量、热量受控饮食的持久优势。