低碳水饮食：在2型糖尿病中，用什么替代碳水很重要

减少碳水化合物摄入可改善2型糖尿病患者的血糖控制，但“低碳水”掩盖了随之而来的决定：盘子里要用什么来替代？脂肪、蛋白质以及二者的组合不会产生完全相同的代谢结果。现有最佳网络分析显示，在6个月时，极低碳水化合物、高蛋白、限热量饮食模式在降低HbA1c方面排名第一。该分析还发现，与最大LDL降幅相关的碳水化合物水平更接近总热量的40%，而非极低碳水化合物端。

这为通常的低碳水论述提供了有用的修正。一种饮食可以在HbA1c排行榜上领先，但对于LDL胆固醇或心血管风险同样需要关注的人而言，仍可能不是理想的默认选择。

替代的常量营养素改变了结论

Feng等人于2025年发表的一项荟萃分析汇总了来自28个国家、涉及9,104名成年人的149项随机对照试验。该研究比较了限制碳水化合物饮食的类型以及用于替代碳水化合物热量的常量营养素。在所有限制碳水化合物的方案合并分析中，空腹血糖按报告的SMD降低−2.94 mg/dL（95% CI，−4.19至−1.68），空腹胰岛素降低−8.19 pmol/L（95% CI，−11.04至−5.43），HOMA-IR降低−0.54（95% CI，−0.75至−0.33）。

这些合并估计值支持血糖生物标志物在短期至中期得到改善，但并不能确定任何一种特定替代策略的效果。该综述报告称，在血糖、肝脏、肾脏和脂肪因子结局方面，以脂肪和蛋白质共同替代碳水化合物的改善方向上大于仅用脂肪或仅用蛋白质替代。该论文的汇总统计数据未提供这种联合替代优势的幅度，因此现在就将这一模式转化为精确的饮食处方还为时过早。

同一项合并分析发现，肝酶γ-谷氨酰转移酶（GGT）按报告的SMD降低−6.08 U/L（95% CI，−9.97至−2.20），尿白蛋白肌酐比值（UACR）降低−0.19（95% CI，−0.28至−0.10）。这些是生物标志物结果，并不能证明限制碳水化合物饮食可预防肝病或肾病。若干结局采用标准化测量，因此仅凭这些数值，无法将报告的效应直接换算为UACR mg/g等临床阈值。

Feng等人的亚组分析中，最大的效应出现在女性、超重或肥胖者以及2型糖尿病患者中，而非非糖尿病参与者。这使得该证据尤其适用于最可能考虑通过限制膳食碳水化合物来管理血糖的人群。但这并不意味着健康人应预期出现同等幅度的改变。

6个月HbA1c的优胜者

Badrooj等人于2025年发表的一项贝叶斯网络荟萃分析比较了80项纳入2型糖尿病成年患者的随机试验。该研究并非只询问低碳水化合物饮食是否有效，而是对由碳水化合物摄入量、蛋白质摄入量和热量限制界定的饮食方案进行排序。按SUCRA概率——一种结合直接和间接比较的排序方法——极低碳水化合物、高蛋白、限热量方案在6个月时降低HbA1c方面排名第一。

这一排名为临床医生和患者提供了比“少吃碳水”更具体的答案。它并未确立一个永久的优胜方案。在这项分析中，低碳水化合物策略的血糖优势在6个月后减弱。试验无法清楚地区分生物学适应与依从性下降。在现实生活中，这些解释可能相互重叠：只有在一个人能够坚持时，饮食才会有效。

限热量方案总体上排在不限制能量方案之前，提示能量限制在常量营养素构成之外还能带来额外的血糖获益。现有汇总资料并未确定这种增益的确切幅度。更重要的是，结果为对某些饮食排名的一种更简单解释留出了空间：即使常量营养素比例本身并非具有独特效力，能够带来更持续减重的饮食也可能看起来在代谢方面更优。

对于6个月时的HbA1c，极低碳水、高蛋白、限热量饮食排名第一。对于降低LDL，表观上的最佳点更接近40%的碳水化合物。

LDL改变了建议

Badrooj等人发现，LDL呈现碳水化合物剂量-反应模式，其中最大的LDL降幅出现在碳水化合物摄入约占40%时。这属于中等碳水化合物范围，而不是在6个月HbA1c降低方面排名最高的极低碳水化合物极端方案。这是替代终点之间真实的权衡，而不是可归入饮食细节的技术性问题。

对于患有2型糖尿病且LDL升高、已确诊心血管疾病或心血管风险高的人，血糖优先的排名不应决定饮食选择。Bonekamp等人于2023年发表的一项网络荟萃分析发现，在2型糖尿病患者中，地中海饮食和DASH饮食模式在改善LDL、血压和综合心血管风险标志物方面，与极低碳水化合物饮食相当或更优。这些比较强调不同的终点：Badrooj等人对用于血糖管理的常量营养素方案进行排序，而Bonekamp等人则比较了具名饮食模式对心血管风险因素的影响。它们回答的是相关但不同的问题。

两项分析都未显示，仅改变LDL或HbA1c就能预防心肌梗死、肾衰竭或死亡。它们测量的是中间结局。不过，在2型糖尿病中，心血管疾病构成了很大一部分长期风险，因此LDL和血压并非无关紧要的生物标志物。

肾脏和脂肪因子：令人安心的平均值，不均一的个体

Feng等人所见较低的平均UACR，反驳了这样一种笼统说法：以更多脂肪或蛋白质替代碳水化合物的饮食必然损害肾脏。然而，平均效应可能掩盖不同的个体轨迹。Athinarayanan等人于2025年发表的一项事后轨迹分析随访了接受持续远程照护的2型糖尿病成年人，该照护包括高脂、极低碳水化合物营养性酮症。研究识别出一个稳定或改善的多数亚组，以及一个肾功能轨迹下降的少数亚组。

这是一项事后潜在类别分析，而非将生酮饮食与另一种饮食进行比较的随机试验。它无法确定下降模式发生的频率，也无法证明营养性酮症项目导致了该模式。所提出的β-羟基丁酸机制仍属假设。实际要点更简单：已有肾功能损害的人在采用高脂、极低碳水化合物方案时，应监测eGFR和UACR。

以脂肪为主导替代碳水化合物也会影响脂肪因子，尽管情况并不像互联网营养讨论所偏好的那样整齐。Xiao等人于2024年发表的一项生酮饮食随机试验系统综述发现，瘦素较低，而不同人群的脂联素反应存在差异。Cipryan等人开展的一项为期12周的非随机研究报告称，遵循极低碳水化合物、高脂饮食并进行结构化运动的健康参与者，其脂联素与瘦素比值更高。由于运动与饮食同时进行，且参与者未被随机分组，该研究无法分离出饮食效应。脂肪因子的变化是有趣的生物学信号，而不是宣称生酮饮食是抗炎药物的理由。

减重可能比排名所显示的解释得更多

对成分优先观点最尖锐的挑战来自Churuangsuk等人于2022年发表的一项伞状综述。其结论是，持续减重超过10 kg是2型糖尿病缓解的主要预测因素，多种饮食方法可带来大致相当的代谢改善。按这种解释，极低碳水化合物、高蛋白、限热量模式之所以排名较好，部分可能是因为它能帮助一些人在前6个月减去更多体重。

现有证据并未解决，多少益处直接来自常量营养素构成，多少来自减重、热量减少和依从性。Feng等人报告了等热量和非等热量限制碳水化合物的分析，但现有结果并未量化脂肪和蛋白质联合策略中明确仅由成分造成的效应。网络排名也部分依赖试验之间的间接比较，而特定饮食节点的确切可信区间需要完整的补充分析才能确定。

如何看待这些证据

对于近期优先目标是HbA1c的2型糖尿病成年患者，最有力的排名证据支持在前6个月采用极低碳水化合物、高蛋白、限热量的方法。构建减少碳水化合物的饮食时，应同时包含脂肪和蛋白质，而不要把任何一种视为普遍适用的替代物，因为这项涵盖149项试验的综合分析发现，联合策略呈现最有利的方向性模式。

• 追踪HbA1c、体重、依从性和药物使用情况，尤其是在降糖药可能引起低血糖时。
• 在采用极低碳水化合物方法前后检查LDL；当心血管风险较高时，中等碳水化合物或地中海式饮食模式可能提供更好的总体权衡。
• 存在肾病时应监测eGFR和UACR，尤其是在采用高脂生酮方案时。
• 选择一种能够维持有意义减重的模式。6个月的排名无法弥补在第7个月放弃饮食方案的影响。

证据支持将限制碳水化合物作为2型糖尿病的一种有用工具，而不是一种一刀切的身份认同。最佳餐盘取决于哪项结局最需要改善——以及一个人能否以这种方式进食足够久，使结果真正产生意义。