髌腱病运动治疗：Cochrane 尚不确定的结论

运动是髌腱病合理的一线治疗，但现有最佳综述仍无法告诉你应做离心下斜板深蹲、慢速高负荷抗阻训练（HSR）还是等长保持动作——也无法告诉你每种训练该做多少。对于一种常使跳跃运动员无法参赛的疾病而言，这是一个尴尬的证据缺口。

一项2025 年 Cochrane 综述仅纳入了 7 项随机试验，共 211 名参与者。没有任何试验直接比较临床和健身训练计划中最常被讨论的负荷方案。运动可能有帮助，但现有证据尚不能确定哪种方案、剂量、频率或进阶模式更优。

这并不意味着康复毫无意义。它意味着，信心应止于数据所及之处。

运动可能减轻疼痛，但确定性极低

与不治疗相比，一项纳入 39 名参与者的试验中，强化训练使 0–100 分视觉模拟量表上的疼痛平均降低 34.94 分（95% CI 20.94 至 48.94）。如此大的差异可能对运动员有意义。然而，Cochrane 将这一发现的证据确定性评为极低，因此更高质量的试验可能会使该估计值发生显著变化。

功能方面的结果则不那么明确。在两项共纳入 95 名参与者的研究中，与不治疗相比，运动使功能改善 7.04 分，但置信区间范围为恶化 6.94 分至改善 21.02 分。由于该区间跨越零，结果在统计学上并不显著。Cochrane 将该证据评为低确定性。

这一区别很重要。一项有希望的疼痛结果并不能证明某一种负荷训练方案能够恢复专项运动功能、预防复发，或在所研究的年轻竞技运动员以外的人群中同样有效。

小型试验中，运动与注射和手术的表现相近

在一项纳入 38 人的试验中，随访时运动相对于糖皮质激素注射未显示出统计学显著优势。运动组疼痛平均高 6.04 分（95% CI 高 8.19 分至低 20.26 分），功能低 5.75 分（95% CI 低 17.41 分至高 5.93 分）。两项发现的确定性均较低。这并不表明注射更好；该研究精确性不足，无法确定两者的比较结果。

与手术的比较为保守治疗提供了最有力的实践依据。12 个月时，一项纳入 40 人的研究发现，运动与手术在疼痛方面没有统计学意义上的差异：运动组平均高 4.00 分，95% CI 为低 4.06 分至高 12.06 分。运动组功能高 7.30 分，但 95% CI 范围为低 5.02 分至高 19.62 分。运动组重返运动的比例为 85%，手术组为 86%（风险比 1.02，95% CI 0.78 至 1.34）。Cochrane 将疼痛和功能证据评为极低确定性，将重返运动证据评为低确定性。

鉴于手术的恢复负担，这些结果支持在手术前尝试渐进性康复。它们并不能证明长期持久性相同、复发率相同，或对已经接受过良好实施的康复计划但未成功的人群有相同效果。

离心训练与 HSR 之争没有直接的试验答案

最主要的局限很简单：Cochrane 纳入的 7 项试验中，没有一项直接对比离心、HSR 和等长训练计划。该领域已有各种方案；但缺少将它们排序所需的比较性随机证据。

HSR 已成为一种常见的康复选择。在一项纳入 60 名运动员、随机、双盲、安慰剂对照且随访一年的试验中，Olesen 等人对两组均采用 HSR，并检验局部注射 IGF-1 是否能带来额外获益。结果并没有。两组均有所改善，但该研究比较的是在 HSR 基础上加用 IGF-1 与加用安慰剂，而不是 HSR 与离心或等长训练。它支持在这一情境下不采用这种辅助治疗；但不能证明 HSR 更优。

离心训练也仍然是积极的对照治疗。一项由Sannasi 等人开展的随机试验，将筋膜松动术与离心训练加静态拉伸进行了比较。将离心训练用作比较组表明，研究者将其视为有意义的治疗。它并不能表明离心负荷优于 HSR 或等长保持动作。

对离心训练的一些信心还来自跟腱实践。一项关于跟腱中段腱病的系统综述发现，有良好证据表明离心训练优于不治疗，并有证据表明在该疾病中离心训练与 HSR 训练可能具有相似效果。跟腱和髌腱并不是可以相互替代的临床试验。当证据不足时，外推可以指导实践，但它仍然是外推。

为什么证据仍不确定

这些试验的问题不止样本量小。参与者和临床医生在现实中无法对运动进行盲法处理，且 Cochrane 纳入的全部 7 项试验均存在实施偏倚。没有任何试验采用在关注程度和接触时间上相匹配的假运动计划。因此，运动与不治疗的结果无法将腱负荷的作用与预期、治疗接触或其他非特异性效应区分开来。

7 项试验中有 5 项存在失访偏倚。4 项的随机序列生成存在问题，3 项缺乏充分的分配隐藏，2 项存在选择性报告偏倚。每一种缺陷都可能扭曲结果；合在一起，它们解释了 Cochrane 谨慎的确定性评级。

伤害也是一个盲点。该综述报告称，全部 7 项试验中不良事件为零，但没有任何试验系统地收集、定义并报告不良事件。“未报告不良事件”正是其字面含义。它并未量化在疼痛性肌腱中采用高负荷 HSR 或等长训练方案的安全性。

可推广性有限。全部 211 名参与者都是竞技运动员；其中 88% 为男性，平均年龄 26 岁，平均症状持续时间为 41.6 个月。然而，根据一项2023 年概述，髌腱病估计影响 7% 至 18.3% 的运动人群及 1.6% 的普通人群。我们不知道相同结果是否适用于休闲运动员、女性、老年人或非运动员。

机制仍是假说，而非处方

一项2025 年因果中介分析考察了身体或影像学变化是否能够解释髌腱病运动员从渐进性肌腱负荷训练中获得的益处。其发现提出了一种可能性：症状改善并不完全取决于可见的肌腱结构重塑。这是有用的机制背景，而非证明影像学变化——或没有变化——应决定训练计划的证据。

一项2025 年叙述性综述提出了神经可塑性周期化训练，纳入皮层、脊髓和外周机制。这一提议挑战了仅采用离心训练的思路，但并未提供缺失的比较试验。理论可以产生更好的试验；它不能取代试验。

这一问题超出了髌腱。一项涵盖不同腱病部位的混合方法综合研究描述了样本量小、异质性高的运动试验，其结局不一致且常存在盲法局限。不可申请专利的运动干预措施难以获得资金支持，也难以实施盲法，但这些现实并不会让不确定的估计变得更确定。

如何运用这些证据

如果髌腱疼痛正在限制训练，在手术前进行渐进式运动康复是合理的第一步。离心负荷训练和 HSR 都是站得住脚的选择，因为两者在文献中都被用作积极治疗。证据不足以支持声称其中一种优于另一种，也没有提供经过验证的周一至周日负荷训练方案。

选择一种你能够持续执行的结构化计划；当症状或训练需求需要时，与合格的临床医生一起进行进阶；并根据疼痛、功能和重返运动的进展来评估它——而不是根据某一项运动已经解决了训练方案问题的承诺。

下一项有价值的研究并不是另一种名称夸张、尚未经过检验的变式。它应是一项有足够统计效能的随机比较，比较离心、HSR 和等长负荷训练，并采用标准化参数、盲法结局评估、系统性伤害报告，以及与患有这种疾病的更广泛人群相似的参与者。在此之前，运动仍是实用的一线选择，而关于某种方案至高无上的主张仍走在证据前面。