地中海饮食与低脂饮食：心血管疾病证据更为复杂

人们以为早已有定论的比较，其实并非如此。地中海饮食在多项心血管风险指标上优于低脂饮食，包括总胆固醇、胆固醇与HDL的比值、空腹胰岛素、血糖、白细胞计数和BMI。但在衡量重大心血管事件的最长直接比较试验中，结果并不那么整齐：已确诊冠心病的患者若能严格遵循任一饮食模式，发生事件的次数都更少。

这并不意味着地中海饮食只是海市蜃楼。它在临床医生常规测量的数值方面有更好的记录，而且特级初榨橄榄油似乎能在低脂饮食所能达到的基础上，进一步改善炎症和内皮生物标志物。不过，更好的血液检测结果属于替代结局。较低的胆固醇比值很有用；但这并不等同于更少的心肌梗死、卒中或心血管死亡。

直接比较证据实际显示了什么

2026年，Mylavarapu等人发表的系统综述审查了11项随机对照试验，共纳入5,942名参与者，直接比较了地中海饮食与低脂饮食。在这些试验中，地中海饮食在总胆固醇、胆固醇与HDL的比值、空腹胰岛素、血糖、白细胞计数和BMI方面带来了更大的改善。

这很有意义，但也有边界。该综述中地中海饮食的优势主要由中间指标驱动，而非硬终点的合并结果。该文献未为这里引用的比较提供单一置信区间或合并效应估计，因此无法仅凭其摘要判断每项优势的大小。“显著”告诉读者某项结果达到了研究的统计学阈值；它并不能说明该差异是否大到足以改变个体患者的预后。

其生物学模式在合理程度上是一致的。2025年，Pourrajab等人的荟萃分析发现，在临床对照试验中，补充橄榄油的地中海饮食比低脂饮食更能降低循环炎症标志物和内皮功能障碍指标。内皮功能障碍和慢性炎症与动脉粥样硬化相关，因此这些发现使该生物标志物模式更为可信。但它们仍不能证明，是橄榄油多酚而不是整体饮食模式或其他行为改变，导致了更少的临床事件。

七年试验改变了实际问题

CORDIOPREV试验提供了最重要的反证权重。在西班牙，1,002名冠心病患者被随机分配至地中海饮食或低脂饮食，并随访七年。在2026年的一项分析中，Delgado-Lista等人报告称，对任一被分配饮食模式的更高依从性均与主要不良心血管事件发生率较低相关。两组中的关联方向相似；该研究未发现饮食分配是区分硬事件获益的变量。

这一终点比空腹实验室检测值更重要。CORDIOPREV评估了主要心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死和卒中。它并未显示两种饮食会产生完全相同的生物学效应，也未抹去地中海饮食在生物标志物方面的优势。它确实显示，在具有临床相关性的时间段内，严格遵循的低脂饮食可以在二级预防中提供与之相当的重大事件保护。

为何结果可能与较短期的生物标志物试验不同？持续时间是一个原因。早期饮食试验捕捉的是体重、血糖、血脂和炎症标志物的变化，而此时依从性尚未经过多年而逐渐偏移。一项七年试验则捕捉了决定饮食是否能经受普通生活考验的那个不那么光彩的变量：人们是否持续这样吃。各项试验在人群、终点、干预细节和支持措施上也存在差异。合并分析可以概括文献，但无法让这些差异消失。

依从性是治疗的一部分

PREDIMED-Plus的证据强化了这一点。在一项大型随机试验的纵向分析中，Martínez-González等人发现，达到的年度地中海饮食依从性可独立于基线风险预测较低的糖尿病发病率。持续高度遵循补充特级初榨橄榄油的地中海饮食的参与者，糖尿病风险相对降低40%。该文献未为该数字提供绝对风险差或置信区间，因此不应将其转化为对个体获益的承诺。

这项分析并不能证明自我报告的依从性导致了每一项差异；依从性更高的人可能在其他健康行为上也不同。不过，这与CORDIOPREV的结果一致：饮食分配启动干预，但持续的饮食行为决定了其现实世界效果的很大一部分。

还有更多迹象表明，地中海饮食与低脂饮食在标准血脂指标之外的结局上可能出现差异。在CORDIOPREV队列中，一篇2022年随机试验报告显示，在冠心病患者中，长期地中海饮食比低脂对照饮食更好地维持了肾功能。该肾功能分析与心肾健康相关，但并非心血管事件更少的证据。另有一项2025年的CORDIOPREV分析发现，报告睡眠至少八小时的参与者比报告睡眠超过六小时但少于八小时的参与者发生更多复发性心血管事件；地中海饮食干预部分修饰了这一关联。该睡眠分析是在试验内部进行的观察性分析，不能确定改变睡眠时长可预防复发。

机制值得克制对待

血小板是一个被提出的途径。一项PREDIMED系列随机试验报告称，地中海饮食将血小板计数维持在健康范围内，并降低了与血小板减少症相关的死亡风险。Hernáez等人还讨论了先前的PREDIMED分析，该分析将这种饮食模式与较低水平的循环促血栓性微囊泡联系起来。

微囊泡的故事仍是一项具有生物学可信度的假设，而非已确定的机制。没有任何可获得的直接比较随机试验将微囊泡减少作为预先设定的主要终点进行测量，并提供可独立报告的效应量、置信区间和p值。将其视为既定事实，会把背景依据变成证明。

为何证据无法完美外推

大多数重要的直接比较来自西班牙，入组的是心血管风险较高的成年人。食物文化很重要：在橄榄油、豆类、鱼类和最低限度加工餐食属于日常食物而非特色杂货的地方，这种饮食更容易坚持。此处未发现北美、亚洲、北欧或撒哈拉以南非洲开展的可比长期直接比较试验。在南欧二级预防中得出的发现，不应被假定在每一种食物环境中都具有同样的效应大小。

PREDIMED试验系列还存在一项已知的方法学复杂性：研究人员在发现各研究中心偏离随机化程序后，重新发表了基础试验。重新发表检验了在对受影响观察结果进行处理后，结果是否依然成立，但纳入源自PREDIMED研究的综述也继承了这段历史。

依从性测量增加了另一种不确定性。这些研究通常使用14项自我报告的MEDAS问卷，而非在所有参与者中使用尿液多酚或血浆脂肪酸谱等客观测量。人们可能会过度报告他们知道研究团队偏好的食物。由于依从性似乎会修饰结局，不完善的测量可能模糊或扭曲比较结果。

结果也可能因代谢表型而异。一项2025年针对超重和肥胖成年人的荟萃分析发现，地中海饮食的效应在不同BMI类别间存在异质性。这一发现限制了如下主张：一个平均结果能均匀适用于具有不同代谢风险特征的人群。一项2024年的饮食干预网络荟萃分析带来了更广泛的提醒：多种饮食模式都可以改善心血管结局，而表观排名会随所测量的结局而改变。地中海饮食是一个有力的选择，并非唯一具有证据支持的饮食模式。

有用的结论

如果你希望获得相对于低脂饮食、在改善血脂比值、空腹胰岛素、血糖、炎症和内皮标志物以及BMI方面证据最充分的选择，请选择地中海式饮食。以特级初榨橄榄油、蔬菜、豆类、富脂鱼类，以及更少的超加工食品为基础。

不要将这一结论误认为证据，证明地中海饮食比每一种执行良好的低脂饮食能预防更多心肌梗死或卒中。最佳的长期直接试验发现，严格遵循任一模式都与更少的主要心血管事件相关。对于决定多年饮食而非进行六周实验室检测值改造的人来说，决定性问题是实际的：在自己的厨房、预算、文化和日程中，哪一种有证据支持的饮食模式可以持续遵循？