地中海饮食：心血管疾病前后的心脏获益

地中海式饮食似乎在心血管疾病发生前以及确诊改变风险格局后都很重要。证据并不对称，也并不能证明食物可以替代药物。尽管如此，两项大型荟萃分析指向同一方向：在总体健康的成年人中，更高的依从性与卒中发病率降低12%相关；而在已患心血管疾病的人群中，则与全因死亡率降低15%相关。

这使该饮食模式成为贯穿疾病时间线的心血管照护中合理的一部分。但这并不意味着橄榄油是装在深绿色瓶子里的他汀类药物。

确诊前：队列研究中较低的卒中发病率

一级预防方面近期最有力的证据来自Ungvari 等人2025年的荟萃分析。该分析汇总了21项前瞻性队列研究，纳入未确诊心血管疾病的普通或健康成人群体。与低依从性者相比，高地中海饮食依从性参与者的卒中发病风险比为0.88（95%置信区间，0.84至0.91；p<0.05）。这相当于卒中风险相对降低12%。

对于观察性营养学结果而言，这一估计较为精确，且其方向在不同地理和人口学亚组中保持一致。但队列研究观察的是人们自主选择的饮食，并非将他们随机分配至某种饮食。食用更多蔬菜、豆类、鱼类、坚果和橄榄油的人，在教育程度、收入、吸烟、身体活动和医疗保健利用方面也往往有所不同。统计调整有所帮助，但无法消除这种健康使用者模式的所有部分。

在地中海地区以外，该效应看起来也较小。Ungvari 等人报告，非地中海人群中的风险比约为0.95。饮食文化、可及性、烹饪习惯，以及围绕这种饮食的其余生活方式，都可能影响结果能否良好地推广。一份菜单上有菲达奶酪，并不等于一项研究干预。

确诊后：与全因生存相关，但有一项重要限定

在二级预防方面，Tang 等人2021年的荟萃分析合并了7项前瞻性队列研究，涉及37,879名已确诊心血管疾病的人。随访期为3.8至10年，地中海饮食评分每增加2分，均与较低的全因死亡率相关：风险比为0.85（95% CI，0.78至0.93）。

这是剂量-反应关联，而不是阈值效应。它也反映了有意义的行为改变。地中海饮食评分增加2分，需要在多种食物和习惯方面作出持续改变；这并不是允许人在未改变的饮食上淋些橄榄油。

当作者每次剔除一项研究时，结果依然成立，估计值范围为0.83至0.91。然而，合并后的全因死亡率估计存在极高异质性：I²=88.9%，p<0.001。实际而言，研究间差异足够大，以至于平均值可能掩盖不同人群间的巨大差异。这种关联值得关注，但其确切大小不应被视为普遍适用。

更重要的限定涉及终点。Tang 等人发现，针对心血管特异性死亡率的关联没有统计学显著性：风险比为0.91（95% CI，0.82至1.01；I²=71.6%）。由于置信区间跨越1.0，该分析并未证实由心血管疾病特异性导致的死亡减少。15%这一数字适用于任何原因导致的死亡。它可能反映与代谢性疾病、癌症、感染或衰弱，以及心血管健康有关的获益，但这项荟萃分析无法区分这些解释。

随机证据带来了什么——以及它无法解决什么

随机试验减少了饮食队列研究中固有的部分混杂因素。一项2024年长期随机试验系统综述报告，在预防情境中，地中海饮食与更少的心血管事件相关。一项更新于2023年的系统综述同样发现了与一级和二级预防获益一致的证据。

这些综述支持队列文献的总体方向，但随机试验中的效应往往小于观察性估计。长期试验还面临一个很人性的问题：人们无法在数年间以实验室级的一致性维持规定的饮食模式。Tang 等人发现，持续时间不足7年的研究中死亡率关联强于持续7年或更长时间的研究。依从性下降可能解释了这一模式的一部分；幸存者偏倚也可能解释其中一部分。现有证据无法确定原因。

具有里程碑意义的PREDIMED试验仍然具有相关性，但需要谨慎解读。该试验在若干中心发现随机化存在不规范之处后，于2018年被撤回并重新发表；校正后的分析与早期结果大体一致。这段历史并未抹去该试验，但会降低将任何早期PREDIMED估计视为最终结论的信心。

两项使用PREDIMED数据的分析使其生物学合理性更强，但并未证明某种机制。一项2026年尿液多酚特征分析发现，与地中海饮食暴露相关的客观生物标志物模式，也与较低的心血管疾病风险相关。这有助于应对食物问卷的弱点，但暴露生物标志物并不能证明多酚导致了风险降低。另有一项2021年随机试验分析发现，地中海饮食可将血小板计数维持在健康范围内，并降低与血小板减少症相关的死亡风险。血小板调节提供了一条可能的止血途径，但并非对心血管结局的完整解释。

它与其他饮食模式相比如何？

比较证据将地中海饮食置于证据支持较充分的选择之列，而非独占领奖台。一项2024年网络荟萃分析显示，在各种饮食干预中，它在心血管结局方面排名靠前。在已确诊心血管疾病的人群中，一项2024年饮食模式网络荟萃分析发现，它是改善心血管危险因素的有效方法之一，同时对于哪种具名饮食在每一个终点上表现最佳仍存在不确定性。

一项为意大利国家膳食指南开展的2026年综述也得出结论：地中海饮食干预在已确诊心血管疾病患者中显示出疗效；而一项2025年二级预防随机试验综述反映了该情境下较少且一致性较低的随机证据。这些研究的冲突并没有那么大，因为它们回答的是不同问题：队列研究估计多年间真实世界中的关联，而试验则检验被分配的饮食，在依从性和持续时间可能限制可检测效应的条件下进行。

如何看待这些证据

对于心血管风险升高或已确诊心血管疾病的人，地中海式饮食是标准照护中可辩护的补充：重点摄入蔬菜、豆类、鱼类、坚果、橄榄油及其他富含多酚的植物性食物。预期获益在相对意义上较为适中——在观察性估计的中心值中约为10%至15%——而绝对获益取决于基线风险。12%的相对降低，在低风险人群中预防的事件远少于在具有较高卒中风险的人群中预防的事件。

应让处方他汀类药物、降压治疗、抗血小板治疗和糖尿病药物各归其位。证据支持的是饮食补充，而非替代。诚实的结论比通常关于地中海饮食的神话更狭窄，也更有用：更高的依从性在确诊前后都持续与更好的心血管结局相关，但二级预防中最有力的死亡率结果是全因死亡率，而不是已经证实的心血管特异性生存获益。