替尔扎肽降低肥胖患者睡眠呼吸暂停严重程度——但存在局限

替尔扎肽改变了成人肥胖合并中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的治疗讨论。在两项为期52周的3期试验中，与安慰剂相比，这种每周用药使呼吸暂停低通气指数（AHI）每小时额外减少约22次事件。这是针对该人群报告过的最大药物治疗效应，同时伴随体重减轻、低氧负荷降低、高敏C反应蛋白（hsCRP）降低和收缩压降低。

但AHI降低并不意味着可以放弃CPAP。一项小型随机研究发现，CPAP改善了早期心血管疾病标志物，而GLP-1介导的减重并未改善。对于无法使用气道正压通气的人群，替尔扎肽可能是肥胖者的重要选择，但尚无试验证明它能提供与CPAP等同的心血管保护。

3期结果很显著，但适用于特定人群

Malhotra等人在2024年发表的NEJM试验，即SURMOUNT-OSA，包含两项平行、多中心、双盲、安慰剂对照试验，持续52周。参与者患有肥胖，定义为体重指数至少30 kg/m²，并患有中重度OSA，定义为AHI至少15次事件/小时。每项试验每个组别约有230名参与者。

研究1纳入未使用过气道正压通气（PAP）或无法耐受该治疗的人群。研究2纳入已长期使用PAP的人群；他们在睡眠研究评估前停用PAP七天，以便研究者在不受PAP掩盖的情况下测量药物效应。参与者接受逐步调整至其最大耐受剂量的替尔扎肽，每周10或15 mg，或安慰剂。

主要终点是AHI变化。与安慰剂相比，替尔扎肽使AHI每小时减少约22次事件，并显著提高了AHI降至每小时5次事件以下以及AHI至少降低50%的比例。这些是有意义的睡眠呼吸结局，而不只是某项血液检测中看起来不错的变化。

该试验还发现体重、低氧负荷、hsCRP和收缩压均显著降低。这些结局同步变化，但该研究并未证明哪一种变化导致了哪一种变化。减重是解释气道获益的主要原因；双重GIP/GLP-1信号传导是否具有独立的抗炎或血管效应，仍未得到解答。

人们还报告了更好的睡眠相关和日间结局。在一项2025年的次要分析中，Kanu等人发现，在第20周和第52周，PROMIS睡眠相关损害和睡眠障碍测量、Epworth嗜睡量表、FOSQ-10、SF-36v2、EQ-5D-5L及总体印象量表均有统计学显著改善。研究2中停用PAP七天有助于将这些报告与佩戴PAP的即时效应区分开来。不过，统计学显著性并不能确定临床重要性：在OSA人群中，PROMIS睡眠测量的经验证最小临床重要差异阈值仍不完整。

在糖尿病药物中，替尔扎肽间接排名第一

Yang等人于2026年发表的一项系统综述和网络荟萃分析汇总了8项随机试验和2项非随机研究，共计1,280名参与者。该分析估计，与对照相比，替尔扎肽使AHI每小时减少21.85次事件（95% CI，−27.52至−16.34）。其直接成对估计值相近：每小时−21.89次事件（95% CI，−26.01至−17.77）。

同一分析估计，SGLT-2抑制剂的AHI降幅较小，为每小时−7.73次事件（95% CI，−9.83至−5.64）；利拉鲁肽和司美格鲁肽等GLP-1受体激动剂的降幅为每小时−5.19次事件（95% CI，−6.87至−3.51）。替尔扎肽在减重方面也排名最高，为−19.41 kg（95% CI，−21.00至−17.82），同时收缩压和舒张压也有所降低。

这些估计使替尔扎肽成为该证据基础中领先的药物选择。但它们并不能确立最终的排名表。尚无头对头OSA试验比较替尔扎肽与SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂，因此类别排名基于不同研究和人群间的间接比较。尽管减重较少，SGLT-2抑制剂在降低AHI方面似乎优于GLP-1受体激动剂。体液处理和夜间液体转移减少是合理解释，但它们仍是假说，而非已被证实的OSA机制。

为什么一个月的生酮饮食并未在CPAP之外改善AHI

在一项小型饮食试验中，快速减重并未自动带来额外的睡眠呼吸暂停获益。Schiavo等人将70名患有重度OSA、极重度肥胖且计划接受减重手术的人随机分配至四周CPAP加低热量生酮饮食（LCKD）组或单独CPAP组。LCKD组体重从143.6降至129.7 kg，约减少9.7%，p=0.0052。仅CPAP组体重从132.7变为131.6 kg，差异无统计学显著性（p=0.816）。

尽管体重存在这种差异，主要终点——在CPAP基础上的增量AHI降低——并无统计学显著性。饮食组C反应蛋白趋于降低，同样未转化为额外的AHI获益。

这项探索性研究不能证明生酮饮食永远不会有助于OSA。该研究时间短、样本小、在计划术前的极重度肥胖人群中进行，且两组均使用CPAP，这可能使额外改善AHI的空间很小。更谨慎的结论也更有用：四周低热量生酮饮食尚未显示出超出CPAP的OSA特异性获益。这类饮食的早期减重可能包括糖原和水分；持续数月的热量限制是否能充分减少咽部脂肪，从而进一步改善OSA，仍需要直接试验。

CPAP仍有药物尚未证明能够完成的作用

CPAP在佩戴期间可防止气道塌陷。替尔扎肽似乎能减少使塌陷更可能发生的条件，但这两种策略尚无可相互替代的证据。在一项随机概念验证试验中，O'Donnell等人发现，CPAP改善了早期心血管疾病标志物，而GLP-1介导的减重未能改善。该试验并未直接检验替尔扎肽，也未提供心血管结局数据。但它说明了为什么不能仅凭较低的AHI就假定会带来与PAP相同的心血管结果。

一项2025年关于CPAP、口腔矫治器和体位治疗的荟萃分析为既有OSA治疗提供了有用背景，但并不能据此将替尔扎肽称为“CPAP级别”治疗：在所报告的证据中，没有可用于中重度OSA的、可比较的CPAP数值效应估计。

谁应考虑替尔扎肽？

证据支持最充分的用途是：在临床医生监督下，用于无法耐受或依从PAP的肥胖合并中重度OSA成人。对于他们，替尔扎肽有3期证据显示可大幅降低AHI。它也可能与PAP互补，但治疗改变应在重新评估OSA严重程度和心血管风险后进行——而不是依据体重秤读数或可穿戴设备的祝贺烟花。

• 不要将这些结果泛化至非肥胖OSA。所审阅的试验纳入的均是BMI至少30 kg/m²的人群；颅面解剖结构、气道肌肉反应和觉醒阈值均可驱动较瘦人群的OSA。
• 预期存在权衡。SURMOUNT项目中出现了与剂量相关的恶心、呕吐、腹泻和便秘，胃肠道不耐受导致一些参与者停止治疗。现有报告未提供此处SURMOUNT-OSA的确切发生率。
• 考虑可及性。费用、保险覆盖、事先授权和当地可获得性可能决定治疗是否现实。该证据中没有OSA特异性的成本效益分析。
• 将52周视为一年的证据，而非终身保证。AHI改善的持久性、是否需要无限期给药，以及停用替尔扎肽的影响，仍属未知。

替尔扎肽有强有力的证据表明可降低肥胖成人的OSA严重程度。对于其与其他药物类别相比的排名，证据较弱；目前也尚无证据表明它能替代CPAP的心血管效应。

SURMOUNT-OSA由Eli Lilly设计、资助并进行统计分析，并获得由申办方雇佣的医学写作支持。该研究还排除了1型或2型糖尿病患者，以及近期体重变化超过5 kg者，这限制了其结果与日常睡眠门诊人群的契合程度。独立重复研究和心血管结局试验将回答接下来重要的问题。