Упражнения помогают, но профилактике переломов нужен комплексный подход

Физические упражнения могут снижать риск переломов, особенно под наблюдением специалистов. Однако наиболее убедительные данные из реальной практики указывают на более широкий подход: структурированные упражнения, оценку здоровья костей и практическую профилактику падений, проводимые вместе.

В сельской Германии такой комбинированный подход снизил число переломов бедренной кости за 12 месяцев. При этом он не привёл к статистически значимому снижению всех переломов вследствие хрупкости, требовавших госпитализации, — первичной конечной точки исследования. Это существенное различие. Предотвращённый перелом шейки или тела бедренной кости клинически значим, но он не доказывает, что программа системы здравоохранения предотвращает все виды переломов вследствие хрупкости или что результат был вызван только физическими упражнениями.

Программа в обычной медицинской практике дала ограниченный, но полезный результат

Кластерно-рандомизированное исследование OFRA оценивало программу профилактики остеопороза и переломов в условиях обычной медицинской помощи, а не в упорядоченных условиях отдельного исследования упражнений. Программа предлагала пожилым людям три вмешательства: занятия для поддержания подвижности и профилактики падений, оценку здоровья костей с возмещаемым DXA-сканированием и консультации по безопасности дома.

Модифицированный анализ по принципу намерения лечить включал 9 408 человек в регионах вмешательства и 27 318 сопоставленных участников контрольной группы; их средний возраст составлял 78,7 года. За 12 месяцев первичная конечная точка — все переломы вследствие хрупкости, требовавшие госпитализации, — статистически значимо не различалась между группами. Сообщённое отношение рисков составило 0,96 (95%-й ДИ от 0,82 до 1,13). Поскольку доверительный интервал включает 1,0, исследование не позволяет исключить отсутствие эффекта для этого более широкого исхода.

Число переломов бедренной кости всё же снизилось: отношение рисков 0,76 (95%-й ДИ от 0,59 до 0,99). Эта оценка достигла общепринятого уровня статистической значимости, хотя верхняя граница близка к отсутствию различий. За период наблюдения программа не улучшила показатели смертности и не снизила число поступлений в дома престарелых.

В этом состоит главный практический вывод: комплексный путь оказания помощи в обычной практике совпал со снижением числа переломов бедренной кости, но не со снижением общего числа переломов вследствие хрупкости, требовавших госпитализации. Исследование не позволяет определить, какой компонент обеспечил результат. Оно оценивало пакет вмешательств, а пациенты пользовались его отдельными частями неравномерно.

Почему физические упражнения должны быть частью плана

Прямые доказательства в пользу упражнений сильнее, чем можно было бы заключить только по исследованию OFRA. Систематический обзор и метаанализ 2022 года, проведённые Hoffmann и соавторами, показали, что упражнения снижали общее число низкоэнергетических переломов: отношение частот составило 0,67 (95%-й ДИ от 0,51 до 0,87). Они также снижали число крупных остеопоротических переломов: отношение частот составило 0,69 (95%-й ДИ от 0,52 до 0,92).

Обзор выявил более выраженные эффекты в программах, которые преимущественно проводились под наблюдением, чем в форматах с меньшим уровнем контроля. Это согласуется с практической привлекательностью организованных занятий OFRA: наблюдение может способствовать регулярному участию и более безопасному наращиванию нагрузки, а обучение профилактике падений воздействует на путь к перелому, который невозможно устранить одной лишь плотностью костной ткани.

И всё же «упражнения» — не единое вмешательство. Структурированная программа под наблюдением отличается от распечатанного комплекса на дверце холодильника, который может вести свою активную жизнь, удерживая списки покупок. Доказательства в этой группе исследований не показывают, что любой формат упражнений предотвращает переломы.

Простые домашние упражнения не дали окончательного ответа

Рандомизированное исследование DO-HEALTH оценивало витамин D3, омега-3 и простую программу домашних упражнений у пожилых людей; одним из исходов были впервые возникшие переломы позвонков. Компонент домашних упражнений дал нулевой или неясный результат в отношении переломов позвонков. Это напрямую не противоречит метаанализу упражнений под наблюдением: вмешательство, наблюдение и конечная точка по переломам различались. Однако это исключает уверенное утверждение, что лёгкая домашняя программа сама по себе надёжно предотвращает переломы позвонков.

Аналогично, систематический обзор прогрессирующих силовых тренировок у людей с риском переломов выявил пользу для здоровья и функционального состояния, но не показал явного снижения числа падений или числа людей, которые падали. Силовые тренировки могут улучшать силу и некоторые показатели, связанные с костной тканью, но не обязательно приводят к меньшему числу травмирующих падений в повседневной жизни.

Остальные компоненты системы также имели значение, даже при неполном участии

Показатели участия в OFRA не позволяют свести всё к одной причине. Около 30% приглашённых участников посещали занятия с упражнениями, 13,6% прошли возмещаемое DXA-сканирование, а 51,8% получили рекомендации по безопасности дома. Новые назначения антиостеопоротических препаратов были сделаны 3,8% участников группы вмешательства по сравнению с 1,9% в контрольной группе.

Среди людей, посещавших занятия с упражнениями, более половины, по сообщениям, прошли все шесть 90-минутных занятий, а 59% сообщили, что продолжали выполнять упражнения дома. Эти данные о соблюдении рекомендаций были получены в телефонной подвыборке из 780 человек, а не при полном последующем наблюдении за каждым участником. Исследование также не оценивало, привели ли консультации по безопасности дома к устранению опасностей или изменению условий проживания.

Неполное участие, вероятно, ослабило эффект назначенной программы на общую частоту переломов. Это также означает, что снижение числа переломов бедренной кости нельзя отнести к упражнениям, DXA, началу медикаментозного лечения, домашним рекомендациям или какому-либо конкретному их сочетанию. Систему профилактики переломов изучать сложнее, чем таблетку, поскольку участники не получают одну и ту же систему в одной и той же дозе.

Экономическая оценка программы добавляет необходимую сдержанность к слишком простым утверждениям в сфере общественного здравоохранения. По сравнению с обычной помощью OFRA требовала дополнительных затрат в 148,37 евро на участника, а инкрементальное соотношение затрат и эффективности составило 66 094,63 евро за один год жизни без переломов. Эта оценка не означает, что программа не имеет ценности, но показывает, что её внедрение не было бесплатным, а её краткосрочная экономическая эффективность была неблагоприятной.

Почему профилактика переломов бедренной кости и тазобедренного сустава особенно важна

Переломы тазобедренного сустава часто меняют способность человека жить самостоятельно. В проспективном южноафриканском исследовании 287 человек, поступивших с переломом тазобедренного сустава, у участников были клинические факторы риска, сходные с описанными в странах с высоким уровнем дохода, и неблагоприятные функциональные исходы после перелома. Авторы выступили за создание путей скрининга и лечения до возникновения перелома; см. исследование Dela и соавторов.

Риск сохраняется и после первого события. Исследование повторных переломов тазобедренного сустава описывает высокую заболеваемость, утрату функций и смертность после повторного перелома. В другом исследовании среди людей, восстанавливавшихся после гемиартропластики по поводу острого перелома шейки бедренной кости, 219 из 459 участников с известными данными о падениях — 48% — упали как минимум один раз в течение шести месяцев; однако сведения о падениях отсутствовали у 384 из 843 участников исследования, что ограничивает уверенность в оценке общей частоты. Эти результаты подтверждают профилактику, направленную как на хрупкость костей, так и на обстоятельства, приводящие к падениям.

Что могут и чего не могут подтвердить эти данные

Данные подтверждают, что структурированные упражнения, предпочтительно под наблюдением, являются обоснованной частью профилактики переломов. Они также подтверждают целесообразность оценки упражнений в рамках пути оказания помощи, включающего оценку риска переломов, лечение при наличии показаний и снижение риска падений или домашних опасностей.

Для людей, стремящихся снизить риск серьёзных переломов, разумная цель — план профилактики с несколькими работающими компонентами, а не комплекс упражнений, которому предлагают выполнять работу за всех остальных.

Не следует переоценивать OFRA. Его первичная конечная точка дала нулевой результат, положительный результат по переломам бедренной кости был более узким, а данные обычного страхового учёта не фиксировали переломы, не требовавшие госпитализации. Программа действовала среди застрахованного населения сельских районов Германии, связанного с сельским хозяйством, поэтому её охват, затраты и результаты могут не переноситься напрямую в другие условия. Более длительное наблюдение, более широкое применение лечения, направленного на костную ткань, или более полное участие могли бы дать другие результаты, однако это исследование не оценивало такие сценарии.

Честный вывод полезнее чудодейственного комплекса: существуют убедительные данные, что упражнения помогают предотвращать переломы, причём лучшие результаты наблюдаются в программах под наблюдением. В обычной медицинской практике наиболее ясный результат был получен при сочетании упражнений со скринингом и мерами профилактики падений. Если цель — сократить число серьёзных переломов, необходим весь этот путь помощи.