Ремиссия преддиабета без снижения веса: что показывают данные

Нормальные показатели глюкозы могут рассказать больше, чем весы

Для людей с преддиабетом возвращение к нормальной регуляции глюкозы предсказывало значительно более низкий последующий риск диабета 2-го типа — даже у тех, кто не похудел или набрал вес. Этот результат не означает, что снижение веса перестало иметь значение. Он означает, что весы могут не отразить клинически значимые изменения.

Данные получены в опубликованном в 2025 году анализе Sandforth и соавторов в Nature Medicine, где изучались данные вмешательства в образ жизни из исследования Prediabetes Lifestyle Intervention Study (PLIS); результат также был воспроизведён в базе данных американской Программы профилактики диабета (DPP). Анализ был post hoc: исследователи не распределяли участников случайным образом на группы, стремящиеся к ремиссии нарушений глюкозы, а не к снижению веса. Тем не менее связь была достаточно выраженной, чтобы отслеживать нормализацию глюкозы как самостоятельный исход.

Из этого следует практический вывод. Можно улучшить показатели глюкозы натощак, перорального глюкозотолерантного теста и HbA1c, не увидев удовлетворительной цифры на напольных весах. Метаболизм складывается из нескольких взаимосвязанных процессов; масса тела — лишь один из них, а не вся картина.

Что показали анализы PLIS и DPP

Sandforth и коллеги определяли ремиссию преддиабета через 12 месяцев как полное возвращение к нормогликемии: глюкоза плазмы натощак ниже 5,6 ммоль/л, 2-часовой уровень глюкозы ниже 7,8 ммоль/л и HbA1c ниже 39 ммоль/моль. Речь шла не о частичном снижении глюкозы и не об одном благоприятном лабораторном показателе.

В PLIS 234 из 1 105 участников не смогли похудеть или набрали вес за 12 месяцев. Однако ремиссии достиг 51 из этих 234 участников. В ходе наблюдения продолжительностью до 10 лет ремиссия в этой подгруппе была связана с относительным снижением риска впервые возникшего диабета 2-го типа на 71%, при отношении рисков 0,29 (95%-й ДИ от 0,09 до 0,91). Доверительный интервал не включает 1,0, поэтому эта связь достигла общепринятого порога статистической значимости. В доступной здесь информации исследование не приводило абсолютной разницы рисков, поэтому относительное снижение риска не следует принимать за гарантированную личную пользу в 71%.

Анализ базы DPP указал в том же направлении. Среди 494 участников, которые также не похудели или набрали вес за год, у достигших ремиссии последующий риск диабета был на 73% ниже в течение медианного периода 4,11 года: отношение рисков 0,27 (95%-й ДИ от 0,11 до 0,66). Воспроизведение результата во втором наборе данных делает эту связь убедительнее, чем результат одной подгруппы, но всё же не устанавливает, что именно стремление к ремиссии вызывает снижение риска.

В более ранних анализах на основе PLIS и DPP в статье также сравнивали ремиссию с достижением цели по снижению веса. Ремиссия, связанная со снижением веса, ассоциировалась с на 73% более низким последующим риском диабета по сравнению с одним лишь достижением цели по снижению веса. Достижение и ремиссии, и целевого снижения веса на 7% ассоциировалось с на 76% более низким риском по сравнению с достижением только цели по снижению веса. Эти сопоставления подтверждают более узкий, но полезный вывод: в этих наборах данных ремиссия нарушений глюкозы давала прогностическую информацию помимо того, достиг ли человек целевого веса.

Снижение веса остаётся полезным инструментом профилактики диабета. Но одна лишь цель по снижению веса не полностью описывает метаболическое улучшение или последующий риск диабета.

Почему показатели глюкозы могут улучшаться, пока вес не меняется

Анализ PLIS выявил метаболические различия между людьми, достигшими ремиссии, и теми, кто её не достиг, несмотря на сходную динамику веса. У достигших ремиссии были выше чувствительность к инсулину, ранняя секреция инсулина, функция бета-клеток, чувствительность бета-клеток к GLP-1 и подавление глюкагона. У них также наблюдалось более благоприятное распределение жировой ткани: объём висцеральной жировой ткани оставался стабильным, а отношение подкожного жира к висцеральному было выше.

Эти результаты согласуются с базовой физиологией. Регуляция глюкозы зависит от того, насколько эффективно ткани отвечают на инсулин, насколько хорошо бета-клетки выделяют инсулин, сколько глюкозы производит печень и где откладывается жир. Масса тела на весах напрямую не измеряет ни один из этих процессов. Она может быть полезным показателем, но не позволяет оценить состояние поджелудочной железы.

Другие исследования ремиссии подтверждают такую физиологическую интерпретацию. Post hoc-анализ 301 участника исследования IDEATE показал, что у людей с более высокими исходными индексами диспозиции или адаптации вероятность достижения ремиссии диабета 2-го типа была выше. В анализе исследования CORDIOPREV лучшая функция бета-клеток и более низкая печёночная инсулинорезистентность предсказывали ремиссию и меньшую потребность в начале терапии, снижающей уровень глюкозы, у людей с недавно диагностированным диабетом 2-го типа. Эти исследования посвящены диабету, а не преддиабету, поэтому они не могут доказать результат PLIS. Однако они показывают, почему ремиссия, вероятно, отражает метаболический резерв и органоспецифическую дисфункцию, а не исключительно силу воли или одно отдельное поведение.

Омиксные данные дают биологическую подсказку, а не потребительский тест

Отдельное когортное исследование Barovic и соавторов 2025 года в Diabetes Care даёт основания полагать, что ремиссия и прогрессирование могут быть не просто противоположными ярлыками. Исследователи изучили до 134 человек с впервые возникшим диабетом, преддиабетом или нормогликемией. В когорту вошли 108 участников, у которых годом ранее был преддиабет. Они измерили 1 389 белков и 152 метаболита, используя образцы натощак и данные теста с пероральной нагрузкой глюкозой.

Люди, у которых развился диабет, отличались от тех, у кого восстановилась нормогликемия, ещё до полного расхождения их исходов. В исследовании сообщалось о 14 белках, уровень которых был повышен у участников с прогрессированием по сравнению с участниками с восстановлением нормогликемии; некоторые белки были связаны с индексами чувствительности к инсулину. У людей с впервые возникшим диабетом также были выше показатели площади под кривой при пероральном глюкозотолерантном тесте для признаков липопротеинов, связанных с IDL, и глутамата.

Это представляет биологический интерес, но не является списком биомаркеров для покупок. Исследование было наблюдательным, длилось один год, включало небольшую выборку и проверяло множество аналитов. В нём не тестировали вмешательство, не устанавливали, что какая-либо молекула вызвала прогрессирование, и не приводили достаточно деталей для выбора клинически полезной потребительской панели. Результат по глутамату в отчёте прямого потребительского тестирования — не план лечения в лабораторном халате.

Преддиабет — не одно состояние с единым ответом

У людей, классифицированных как имеющие преддиабет, не у всех одинаковое сочетание нарушенной гликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе, инсулинорезистентности, дисфункции бета-клеток или эктопического жира. Эта неоднородность ограничивает любые универсальные утверждения о целях ремиссии.

Систематический обзор и метаанализ Rong и соавторов показали, что ответ на вмешательства в образ жизни различался между фенотипами преддиабета. В отдельном исследовании Wang и коллег сообщалось, что вмешательство в образ жизни было эффективнее у людей с высоким уровнем глюкозы через 1 час после нагрузки, чем у людей с традиционно определяемым преддиабетом, в восстановлении функции бета-клеток, снижении эктопического жира и профилактике диабета 2-го типа. Эти результаты не противоречат выводу PLIS/DPP. Они объясняют, почему его величина и практическое значение могут различаться в зависимости от исходного фенотипа.

Они также говорят против того, чтобы рассматривать ремиссию как оторванную от контекста поведенческую цель. Нормализация глюкозы может отражать реальное улучшение, но путь к ней у разных людей может существенно различаться. Значение могут иметь питание, физическая активность, лекарственная терапия при наличии показаний, сон и снижение веса; оптимальное сочетание зависит от физиологии человека и клинического контекста.

Что эти данные могут и не могут изменить

Наиболее убедительный вывод, который подтверждают данные, прост: при преддиабете врачам и пациентам следует отслеживать ремиссию до нормогликемии наряду с изменением веса. Анализы PLIS и DPP выявили более низкий последующий риск диабета у достигших ремиссии, включая людей, чей вес не снижался. Глюкоза натощак, глюкоза через 2 часа перорального глюкозотолерантного теста и HbA1c дают более прямое представление об этом исходе, чем одна лишь масса тела.

Эти данные не поддерживают замену целей по снижению веса доктриной «прежде всего ремиссия». Основные анализы были post hoc, ключевая подгруппа PLIS включала лишь 51 участника, достигшего ремиссии, из 234 участников без снижения веса, а результат DPP был получен в анализе базы данных, ограниченном участниками с необходимыми данными последующего наблюдения. В PLIS достигшие ремиссии были несколько моложе и численно чаще были женщинами, поэтому остаётся неопределённость в том, насколько стабильно этот результат применим к разному возрасту, полу, типам распределения жировой массы и исходным метаболическим профилям.

Центральный причинный вопрос могло бы прояснить заранее спланированное рандомизированное исследование, сравнивающее стратегию, нацеленную на ремиссию, с обычной стратегией, нацеленной на снижение веса. До тех пор разумный подход менее громок и полезнее: сохранять снижение веса среди доступных инструментов, напрямую измерять исходы, связанные с глюкозой, и не принимать ранние омиксные сигналы за персонализированные рекомендации по лечению.