Витамин D при беременности: маркер костной резорбции меняется, исходы — нет

Витамин D во время беременности может умеренно снижать маркер резорбции костной ткани у матери. Это реальный результат рандомизированного исследования. Но он не доказывает, что добавки сохраняют минеральную плотность костной ткани матери в период грудного вскармливания, предотвращают переломы или влияют на долгосрочное здоровье скелета.

Это различие важно, потому что беременность предъявляет высокие требования к обмену кальция. Костный обмен меняется на протяжении гестации, а организм адаптируется к обеспечению потребностей плода в минералах. Снижение маркера резорбции может иметь биологическое значение, но маркеры — не то же самое, что минеральная плотность костной ткани, симптомы или переломы. В данном случае наиболее убедительные данные ограничиваются маркером.

Рандомизированное исследование выявило умеренный эффект на CTX

Наиболее релевантное исследование — исследование MAVIDOS 2021 года, рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Участницы принимали 1 000 МЕ холекальциферола ежедневно с 14-й недели беременности до родов либо плацебо. Исследователи измеряли С-концевой телопептид коллагена I типа в моче, или CTX, во второй порции мочи, на 14-й и 34-й неделях. CTX отражает резорбцию костной ткани: более высокие значения обычно указывают на более интенсивное разрушение костного коллагена.

Среди 372 женщин, для которых были парные данные по CTX в моче и 25-гидроксивитамину D, медиана CTX в моче во время беременности выросла в обеих группах. В группе плацебо она увеличилась с 223,6 до 449,7 микрограммов на миллимоль креатинина, а в группе витамина D — с 222,3 до 419,3 микрограммов на миллимоль. На 34-й неделе межгрупповая разница составила 30,4 микрограмма на миллимоль креатинина — примерно на 6,8% ниже при приёме витамина D. Авторы исследования сообщили, что различие было статистически выявляемым.

Это умеренный биохимический эффект. Витамин D не остановил связанное с беременностью повышение CTX, а немного уменьшил его величину. Исследование даёт хорошие основания считать, что эта доза изменила данный маркер в моче в условиях исследования. Однако оно не устанавливает величину какой-либо пользы, которую пациентка могла бы ощущать или замечать.

CTX был связан с ранними послеродовыми показателями костной ткани, но это была ассоциация

В MAVIDOS также измеряли минеральную плотность и минеральное содержание костной ткани у матерей с помощью DXA в течение двух недель после родов. У женщин с более высоким CTX на 34-й неделе обычно были более низкие ранние послеродовые показатели костной ткани поясничного отдела позвоночника. Эта ассоциация делает результат по CTX более интересным: маркер был связан с оценкой состояния костной ткани матери.

Но ассоциация не превращает CTX в валидированный косвенный показатель для всех исходов, связанных со скелетом. Самое важное: MAVIDOS не показало рандомизированного эффекта лечения на минеральную плотность или минеральное содержание костной ткани у матери после родов. Добавка изменила биомаркер, но исследование не продемонстрировало, что она изменила более значимый костный исход.

Второе исследование ещё больше сужает утверждение

Исследование Krupa и соавторов 2024 года выявило ту же общую направленность: приём витамина D во время беременности снижал CTX у матери. Продолжение приёма витамина D после родов не улучшало этот показатель, а влияния на другие биомаркеры костного обмена исследование не выявило.

Воспроизведение результата по CTX имеет значение. Однако эта закономерность избирательна, а не всеобъемлюща. Она не показывает, что витамин D вызывает широкое анаболическое ремоделирование костной ткани во время беременности или после родов. Она показывает, что приём добавок во время беременности может немного изменить один маркер резорбции.

Когортные исследования беременности позволяют поместить этот маркер в контекст. Исследование O'Brien и соавторов 2021 года связало резорбцию костной ткани и потребление кальция с пищей во время беременности с последующими показателями здоровья костной ткани у матери. Это подтверждает, что резорбция костной ткани во время беременности заслуживает внимания. Оно не может доказать, что снижение CTX с помощью витамина D улучшает здоровье костной ткани в будущем, поскольку это было наблюдательное исследование, а не рандомизированная проверка данного клинического исхода.

Почему CTX не может разрешить вопрос о здоровье костной ткани

CTX полезен, но не является прямым исследованием скелета. Это иллюстрирует исследование Breasail и соавторов 2021 года. В популяции с привычно низким потреблением кальция CTX во время беременности вырос на 23,0%, при 95%-м доверительном интервале от 15,09% до 29,29%. Уровень паратиреоидного гормона вырос на 13,2%, а 1,25-дигидроксивитамина D — на 21,0%. Несмотря на эти биохимические изменения, периферическая pQCT не выявила признаков мобилизации минералов из скелета.

Это не означает, что CTX лишён смысла. Это означает, что одно лишь повышение или снижение CTX не может доказать, что костная ткань матери была утрачена или сохранена. Маркеры костного обмена отражают часть меняющейся физиологии; DXA, pQCT, наблюдение в период лактации и клинические исходы отвечают на разные вопросы.

Для витамина D имеются рандомизированные данные об умеренном влиянии на CTX в поздние сроки беременности. Однако пока нет специфичных для беременности рандомизированных данных о сохранении минеральной плотности костной ткани матери на протяжении лактации.

Послеродовой период — ключевой нерешённый вопрос

DXA в течение двух недель после родов выполняется слишком рано, чтобы описать более длительную динамику лактации. Исследование минеральной плотности костной ткани во время и после лактации 2023 года сообщило о снижении ареальной минеральной плотности костной ткани на 2–8% в течение первых двух—шести месяцев лактации с последующим частичным восстановлением после прекращения грудного вскармливания. Одно сканирование сразу после родов не позволяет определить, влияет ли вмешательство во время беременности на последующую потерю или восстановление.

Эта динамика также может различаться в зависимости от состояния здоровья и воздействия лечения. У угандийских женщин с ВИЧ, начавших во время беременности антиретровирусную терапию на основе тенофовира дизопроксила фумарата, Nabwire и соавторы сообщили об усиленной резорбции костной ткани во время лактации, более выраженном снижении ареальной минеральной плотности костной ткани и лишь частичном восстановлении после лактации по сравнению с женщинами без ВИЧ. Эти результаты не следует обобщать на всех беременных. Они показывают, почему биологию костной ткани матери нельзя свести к одному анализу мочи в поздние сроки беременности.

Витамин D биологически правдоподобен, но правдоподобие не является исходом

Вне беременности витамин D3 при некоторых условиях может влиять на показатели костной ткани. Систематический обзор и метаанализ 2023 года изучил добавки витамина D3, минеральную плотность костной ткани и показатели костного обмена у взрослых и сообщил о благоприятных эффектах на минеральную плотность костной ткани при анализе зависимости «доза—ответ». Эти данные подтверждают биологическую правдоподобность. Но они не отвечают на вопрос, защищает ли 1 000 МЕ в день во время беременности костную ткань матери в период грудного вскармливания.

Другие вмешательства во время беременности также показывают, что биология, связанная с костной тканью матери, может реагировать на поведение. В рандомизированном исследовании BHIP индивидуализированная диета с высоким содержанием молочного белка в сочетании с программой ходьбы способствовала благоприятным профилям биомаркеров здоровья костной ткани во время беременности и послеродового восстановления. Это было комбинированное вмешательство по питанию и физической активности, а не проверка одного витамина D, поэтому его нельзя использовать как доказательство в пользу витамина D во время беременности.

Как интерпретировать эти данные

Для тех, кто рассматривает приём витамина D во время беременности, данные подтверждают узкое утверждение: 1 000 МЕ холекальциферола в день с 14-й недели до родов умеренно ослабляли повышение CTX в моче в рандомизированном исследовании. Второе исследование также выявило снижение CTX при приёме во время беременности. Более высокий CTX в поздние сроки беременности был связан с менее благоприятными ранними послеродовыми показателями DXA в MAVIDOS.

Данные не показывают, что добавки витамина D предотвращают потерю костной ткани у матери во время лактации, улучшают стойкое послеродовое восстановление, уменьшают боль в костях или предотвращают переломы. Потребление кальция, статус витамина D, интенсивность грудного вскармливания, этническая принадлежность, заболевания и лекарственные препараты могут влиять на реакцию скелета матери, а имеющиеся исследования не позволяют установить, как каждый из этих факторов меняет реакцию.

Таким образом, витамин D — разумный нутриент во время беременности с измеримым влиянием на маркер резорбции, но не доказанная защита от потери костной ткани у матери. К результату исследования стоит отнестись серьёзно. Как и к его границе: клинически важные исходы остаются недоказанными.