Физическая активность и питание при гемодиализе: что работает?

Для людей, находящихся на поддерживающем гемодиализе, наиболее убедительные данные в пользу сохранения физической функции имеются для занятий под наблюдением специалиста. Добавление нутритивной поддержки может улучшать переносимость ходьбы и показатели тестов подвижности, однако не доказано, что оно стабильно превосходит одни лишь физические упражнения по составу тела, рациону, качеству жизни или другим важным для пациентов исходам.

Это различие существенно. Диализ может способствовать распространённости потери мышечной массы, низкой переносимости физической нагрузки и нарушений подвижности. Практическая цель часто состоит в том, чтобы человек сохранял способность ходить, вставать со стула и жить самостоятельно, а не в погоне за абстрактным показателем физической формы. Физические упражнения должны быть основой такого плана. Нутритивная поддержка может быть разумным дополнением, особенно если врачи выявляют недостаточное питание или риск недостаточности питания, однако имеющихся данных пока недостаточно, чтобы называть это сочетание универсально лучшим назначением.

Наиболее прямые данные: умеренное улучшение подвижности при очень низкой определённости

Систематический обзор и метаанализ Uno и соавторов 2026 года объединил восемь рандомизированных, кластерно-рандомизированных исследований или исследований с перекрёстным дизайном с участием 231 человека, получающего поддерживающий гемодиализ; семь исследований вошли в количественный анализ. Все участники получали гемодиализ, поэтому эти результаты не дают прямого ответа для перитонеального диализа или поздних стадий хронической болезни почек до начала диализа.

По сравнению с одним лишь нутритивным вмешательством, одними лишь физическими упражнениями или отсутствием дополнительного вмешательства комбинированные программы питания и физических упражнений улучшали несколько показателей подвижности. Объединённая разница составила 45,17 метра в тесте шестиминутной ходьбы, 0,09 метра в секунду для скорости ходьбы, а в тесте Timed Up and Go результат был на 1,44 секунды быстрее. Для каждого из этих исходов указанные доверительные интервалы исключали отсутствие эффекта, что делало объединённые результаты статистически значимыми.

Это полезные направления изменений, особенно для популяции, в которой утрата подвижности может быстро сузить повседневную жизнь. Однако обзор оценил определённость доказательств как очень низкую для каждого исхода. Это означает, что истинные эффекты могут существенно отличаться от объединённых оценок. Небольшие исследования могут завышать пользу, а краткосрочное улучшение результата клинического теста само по себе не доказывает сокращения числа госпитализаций, увеличения выживаемости или устойчивого сохранения самостоятельности.

Сочетание нутритивной поддержки и физических упражнений может улучшать функцию, связанную с ходьбой, при поддерживающем гемодиализе, однако доказательства слишком неопределённы, чтобы подтвердить, что питание даёт надёжную дополнительную пользу сверх самих физических упражнений.

Тот же обзор не выявил явных различий в выполнении тестов «встать и сесть», безжировой массе тела, индексе массы тела, потреблении пищи или качестве жизни. Эта закономерность важна, поскольку ограничивает представление об анаболическом эффекте, которое часто связывают с программами белка и тренировок. Улучшение результатов в некоторых тестах подвижности не доказывает, что вмешательство восстановило мышцы или широко улучшило нутритивный статус.

Почему физические упражнения остаются основой

Обоснование физических упражнений не зависит от нутритивных добавок. Кокрейновский обзор 2022 года заключил, что тренировочные занятия у взрослых, проходящих поддерживающий диализ, улучшают физическую форму, переносимость ходьбы и связанное со здоровьем качество жизни, хотя качество исследований различалось и они часто были небольшими. Сетевой метаанализ 2023 года аналогично показал, что различные виды физических упражнений при поддерживающем гемодиализе могут улучшать физическую функцию, адекватность диализа и связанное со здоровьем качество жизни.

Этот более широкий массив данных меняет интерпретацию исследований комбинированных вмешательств. Если одни лишь физические упражнения уже улучшают функцию, благоприятный результат для сочетания питания и упражнений не позволяет отнести эффект именно к питанию. Главный нерешённый вопрос уже: при сопоставимой программе упражнений добавляет ли определённое нутритивное назначение значимую и устойчивую пользу? Текущие данные говорят: возможно, для подвижности, но пока не как общее правило.

Метаанализ комбинированных аэробных и силовых упражнений 2023 года включал 23 исследования и 1 214 участников на поддерживающем гемодиализе. Семнадцать вмешательств проводились во время диализа. Анализ сообщил об улучшении пикового потребления кислорода, результата шестиминутной ходьбы, тестов «встать и сесть» за 30 и 60 секунд, адекватности диализа и нескольких аспектов связанного со здоровьем качества жизни. Это поддерживает смешанную структуру из аэробных и силовых упражнений, когда пациент переносит оба вида тренировок.

Не существует единственного вида физических упражнений, который превосходил бы другие по всем исходам. Силовые упражнения могут быть направлены на силу и перемещения; аэробные — поддерживать переносимость ходьбы и кардиореспираторную выносливость. Сравнительные исследования указывают, что предпочтительная программа должна отражать исход, который наиболее важен пациенту, кадровые возможности диализного отделения, симптомы и ограничения безопасности.

Как в действительности выглядели эти программы

Большинство изученных программ проводились под наблюдением и в диализных отделениях, часто во время сеансов диализа. В обзоре комбинированных вмешательств обычно сочетали пероральные нутритивные добавки с силовыми упражнениями, аэробными упражнениями или нервно-мышечной электростимуляцией два-три раза в неделю в течение трёх–12 месяцев.

Одна конкретная модель представлена в исследовании Shin и соавторов 2025 года, где у людей, получающих хронический гемодиализ, внутридиализную нервно-мышечную электростимуляцию сочетали с пероральными белковыми добавками. Оно показывает, что комбинированный подход может быть встроен в диализную помощь. Оно не решает вопрос, превосходит ли этот подход хорошо разработанную программу одних лишь физических упражнений, а некоторые исследования комбинированных вмешательств делают акцент на косвенных показателях, таких как фазовый угол, а не на важных для пациентов функциональных исходах.

Силовые тренировки во время диализа также представляются выполнимыми в повседневной практике. В квазиэкспериментальном исследовании Baião и соавторов 2023 года 18 человек, проходивших короткий ежедневный гемодиализ, дважды в неделю выполняли силовые занятия под наблюдением во время диализа. Исследование сообщило об улучшении состава тела и физической функции за восемь месяцев. Поскольку это было квазиэкспериментальное исследование, а не рандомизированное прямое сравнительное испытание, оно подтверждает осуществимость и многообещающее направление эффекта, но не превосходство.

Почему физическая функция заслуживает внимания при диализе

Нарушения, связанные с мышцами, не являются косметической проблемой в этой популяции. В проспективном исследовании 2022 года с участием 60 амбулаторных пациентов на гемодиализе в возрасте от 75 до 95 лет у 20% была подтверждённая или тяжёлая саркопения по диагностическому алгоритму EWGSOP2, тогда как 97% соответствовали хотя бы одному критерию вероятной саркопении. Отдельное исследование «случай — контроль» 2025 года показало, что пожилые люди на гемодиализе хуже, чем физически крепкие контрольные участники без хронической болезни почек, выполняли тесты скорости ходьбы, «встать и сесть», Timed Up and Go, когнитивный Timed Up and Go и равновесия.

Эти наблюдательные исследования показывают связи и описывают клиническое бремя; они не доказывают, что определённая программа устранит саркопению. Однако они объясняют, почему в исследованиях уделяют внимание скорости ходьбы, пройденному расстоянию и Timed Up and Go. Эти показатели отражают действия, от которых зависит, может ли человек передвигаться по магазину, подниматься по ступеням или безопасно встать со стула.

Ограничения, которые должны определять назначение

• Популяция: Прямые данные о комбинированном подходе ограничены поддерживающим гемодиализом. Их применение к перитонеальному диализу или поздним стадиям ХБП без диализа является экстраполяцией.
• Продолжительность: Большинство вмешательств длились от трёх до 12 месяцев. За этот период можно выявить функциональные изменения, но нельзя установить долговременное влияние на госпитализации, выживаемость или устойчивое изменение состава тела.
• Сообщения о безопасности: О нежелательных явлениях сообщалось мало. В обзоре комбинированных вмешательств заранее были определены желудочно-кишечные симптомы, однако в его аннотации не был представлен ясный объединённый сигнал вреда.
• Внедрение: Доказательства в основном касаются наблюдаемой помощи во время диализа. Они значительно меньше помогают в вопросах домашних программ, соблюдения рекомендаций вне отделения или программ с минимальным наблюдением.

Практический вывод

При поддерживающем гемодиализе следует начинать с физических упражнений под наблюдением. Комбинированная программа аэробных и силовых упражнений является разумным вариантом по умолчанию для пациентов, которые могут участвовать в обоих видах, тогда как внутридиализные тренировки с акцентом на силовые упражнения — практический вариант там, где доступна поддержка диализного отделения.

Нутритивную поддержку следует рассматривать как дополнение, а не как доказанное улучшение. Пероральные добавки в сочетании с физическими упражнениями под наблюдением или нервно-мышечной стимуляцией могут умеренно улучшать показатели подвижности, однако прямые данные получены лишь у 231 участника восьми соответствующих критериям исследований и имеют очень низкую определённость. Решения о питании пациентам следует принимать вместе с командами нефрологов и специалистов по почечной диетологии, поскольку на подходящий вариант влияют белок, энергия, жидкость, калий, фосфор и сопутствующие заболевания. Данные поддерживают функциональную программу под наблюдением; они не поддерживают универсальную схему добавок и физических упражнений.