Фотобиомодуляция при сухой ВМД: что показывают исследования

Фотобиомодуляция не доказала, что замедляет сухую возрастную макулярную дегенерацию (ВМД). Первый метаанализ, объединивший рандомизированные исследования, не выявил статистически значимого преимущества над имитацией лечения по остроте зрения, объёму друз, площади географической атрофии, центральной толщине сетчатки или микропериметрии. Однако одно более позднее рандомизированное исследование у людей с ранней стадией сухой ВМД сообщило об улучшении по нескольким показателям зрительной функции. Честный ответ не в том, что световая терапия работает или что она навсегда провалилась. Данные пока слишком противоречивы, чтобы поддерживать её рутинное применение, но достаточно конкретны, чтобы оправдать более качественное исследование на ранней стадии заболевания.

Это различие существенно. Сухая ВМД может прогрессировать до необратимой утраты пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Лечение, помогающее повреждённым, но ещё сохранным клеткам, принципиально отличалось бы от лечения, восстанавливающего уже утраченные клетки. Биология допускает такую возможность. Клинические данные её не установили.

Объединённые данные отрицательны — с большой оговоркой

Систематический обзор и метаанализ Chen и соавторов 2025 года объединил шесть рандомизированных контролируемых исследований с участием 360 человек и 477 глаз. В исследованиях многоволновую фотобиомодуляцию (ФБМ) сравнивали с имитацией лечения и оценивали максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ), объём макулярных друз, площадь географической атрофии, толщину центрального под-поля и микропериметрию. ФБМ не дала статистически значимого преимущества ни по одной из этих заранее определённых конечных точек.

Это нынешняя отправная точка для всех, кто рассматривает ФБМ при сухой ВМД. Улучшение зрения не было установлено. Уменьшение бремени друз не было установлено. Замедление географической атрофии не было установлено.

Однако объединённый результат по МКОЗ сопровождался очень высокой гетерогенностью: I² составил 83%. Говоря простым языком, включённые исследования настолько различались, что их результаты могут не описывать единый эффект лечения. В них применялись разные устройства, сочетания длин волн, схемы дозирования, графики визитов, периоды оценки исходов и популяции пациентов с ВМД. В одном исследовании исходы оценивали через две недели; в других за пациентами наблюдали месяцы или дольше. В обзоре также объединили активное лечение в клинике с ночной домашней маской OLED. Считать всё это одним вмешательством удобно для таблицы, но неудобно для пациента.

Высокая гетерогенность не превращает нулевой результат в положительный. Но она означает, что объединённая оценка не позволяет решить, может ли один конкретный протокол работать на одной конкретной стадии заболевания. Более ранний независимый синтез данных, метаанализ Rassi и соавторов 2024 года, также выявил смешанную и неубедительную картину эффективности. Кокрейновский обзор Henein и соавторов 2021 года аналогично заключил, что данных недостаточно для поддержки ФБМ при неэкссудативной ВМД. Три синтеза доказательств указывают в одном направлении: ФБМ не достигла стандарта установленной терапии сухой ВМД.

Что добавляют исследования LIGHTSITE — и на что они не могут ответить

Система Valeda компании LumiThera излучает свет с длинами волн 590, 660 и 850 нм. Эта платформа использовалась в исследованиях LIGHTSITE и имеет маркировку CE в Европе. Однако коммерческая доступность не доказывает, что лечение улучшает исходы. Рассматриваемые здесь рецензируемые данные не подтверждают наличие разрешения FDA 510(k) для применения при ВМД.

LIGHTSITE II — девятицентровое рандомизированное контролируемое исследование у людей с промежуточной неэкссудативной ВМД. Участники получали девятисеансовые курсы трёхволновой ФБМ каждые четыре месяца в течение 10 месяцев либо имитацию лечения. Исследование сообщило о тенденциях к улучшению зрения и возможных эффектах, модифицирующих течение заболевания. Однако нарушения, связанные с COVID-19, настолько скомпрометировали протокол, что эти результаты нельзя однозначно отнести к ФБМ, а не к изменённым схемам наблюдения и лечения.

Это ограничение имеет необычно большое значение, поскольку размер исследования и длительность наблюдения сами по себе не исправляют нарушенное проведение лечения. LIGHTSITE I, одно из небольших исследований в литературе, включило 46 глаз в одном центре. В обобщённых здесь данных нет опубликованного расчёта мощности, и ни одно из отдельных исследований ФБМ не достигло масштаба, обычно необходимого для надёжного выявления клинически значимой разницы в пять букв ETDRS.

24-месячный анализ LIGHTSITE III, опубликованный в 2026 году, обеспечивает самое длительное наблюдение среди процитированных рандомизированных исследований ФБМ при сухой ВМД и использовал ту же трёхволновую платформу Valeda. Время публикации имеет значение: полный 24-месячный отчёт вышел после крайней даты поиска — января 2025 года — для метаанализа Chen и соавторов. Более длительное наблюдение даёт исследователям больше возможностей увидеть, сохраняются ли ранние зрительные эффекты и меняются ли структурные исходы. Оно не отменяет прежние объединённые нулевые результаты, а доступное резюме не содержит численных 24-месячных оценок эффективности, по которым можно судить о клиническом размере эффекта или статистической точности.

Исследование ранней стадии — причина, по которой вопрос остаётся открытым

Наиболее интересные новые данные получены в рандомизированном исследовании Küçükerdönmez и соавторов 2025 года. В отличие от популяций LIGHTSITE со смешанными стадиями заболевания, это исследование проспективно включало людей с сухой ВМД ранней стадии и изучало многоволновую ФБМ. В этой популяции на ранней стадии оно сообщило об улучшении нескольких аспектов зрительной функции.

Этот результат заслуживает большего внимания, чем постфактумный анализ подгруппы, поскольку в исследовании раннее заболевание было определено до начала лечения. Оно также было опубликовано после крайней даты поиска Chen и соавторов, поэтому не вошло в объединённую оценку шести исследований. Тем не менее одно положительное рандомизированное исследование без адекватно мощного многоцентрового воспроизведения не устанавливает клиническую практику.

Гипотеза о зависимости от стадии имеет последовательное биологическое обоснование. Красные и ближние инфракрасные длины волн могут воздействовать через цитохром-c-оксидазу в митохондриях, увеличивая выработку АТФ и снижая образование активных форм кислорода. К предполагаемым последующим эффектам относятся уменьшение воспалительной сигнализации, связанной с NF-κB, более низкая активация комплемента и повышение уровня нейропротекторных факторов, таких как BDNF и NGF. В данном клиническом контексте эти механизмы остаются гипотезами, а не доказательством того, что ФБМ предотвращает потерю зрения у людей.

Однако они объясняют, почему стадия заболевания может иметь значение. При ранней ВМД клетки сетчатки могут быть метаболически нарушены, но всё ещё структурно сохранны. При географической атрофии пигментный эпителий сетчатки и фоторецепторы уже погибли. Обеспечивать энергетическую поддержку отсутствующим клеткам было бы непростой бизнес-моделью даже для митохондрий.

Безопасность внушает уверенность, но не доказывает эффективность

Chen и соавторы выявили меньше нежелательных явлений в группе ФБМ, чем в группе имитации лечения, через шесть месяцев: относительный риск 0,48, p=0,007. В доступном отчёте обзор не приводил доверительный интервал для этой оценки. Этот результат подтверждает в целом благоприятный краткосрочный профиль безопасности в изученных условиях, но его не следует трактовать как доказательство того, что ФБМ защищает сетчатку. Дисбалансу также могли способствовать различия в дискомфорте от имитационного воздействия или в сообщении о симптомах.

ФБМ также не должна вытеснять лечение с более убедительной доказательной базой. При промежуточной ВМД добавки AREDS2 остаются стандартом, основанным на доказательствах; их поддерживает значительно более крупная программа многоцентровых рандомизированных исследований с участием примерно 4 000 человек. Для географической атрофии ингибиторы комплемента имеют существенно более обширную доказательную базу исследований III фазы, чем вся литература по ФБМ. Пациенту с географической атрофией не следует отдавать приоритет непроверенному световому протоколу вместо решений о лечении, принимаемых с ретинальным специалистом.

Вердикт: многообещающий вопрос, недоказанное лечение

ФБМ при сухой ВМД пока не готова к рутинному клиническому применению. Наилучшие объединённые данные не выявляют статистически значимого преимущества по остроте зрения, объёму друз, площади географической атрофии, толщине сетчатки или микропериметрии, а крайняя гетерогенность МКОЗ делает общие выводы обо всех устройствах и протоколах менее надёжными.

Рандомизированное исследование ранней стадии определяет правдоподобную целевую популяцию, достойную изучения, а не даёт зелёный свет самолечению. Следующее полезное исследование должно проспективно включать людей с ВМД ранней стадии, использовать стандартизированные устройство и схему дозирования, включать достаточно пациентов для выявления клинически значимой разницы в зрительных показателях и достаточно долго отслеживать структурные и функциональные исходы. До тех пор людям, рассматривающим ФБМ, следует обсудить её с ретинальным специалистом, считать её экспериментальным методом и продолжать установленное лечение ВМД.