Питание и ишемическая болезнь сердца: что могут и чего не могут сказать модели GBD

Пищевые риски ишемической болезни сердца (ИБС) не сводятся к избытку тех или иных продуктов в рационе. Модели сравнительной оценки рисков неизменно относят значительную часть бремени к тому, чего в питании не хватает: орехам и семенам, цельнозерновым продуктам, фруктам, овощам и пищевым волокнам. Натрий и переработанное мясо также имеют значение. Практический вывод шире любого отдельного рейтинга: рацион, в котором добавляют растительные продукты и одновременно сокращают натрий и переработанное мясо, охватывает больше доказательств, чем кампания против одного-единственного виновника.

К этому выводу следует относиться с оговоркой. Подход Global Burden of Disease (GBD) оценивает, какая заболеваемость наблюдалась бы при различных уровнях воздействия факторов в популяции; он не распределяет людей случайным образом по разным рационам на десятилетия. Рейтинги факторов — это результаты моделирования, зависящие от данных об экспозиции, оценок относительного риска и выбранного для каждого продукта теоретического уровня воздействия с минимальным риском. Они могут помогать расставлять приоритеты, но не позволяют окончательно установить, действительно ли недостаток орехов и семян во всех регионах мира важнее натрия.

Устойчивое пищевое бремя в регионе высокого риска

В Северной Африке и на Ближнем Востоке пищевые риски занимали второе место среди 12 модифицируемых факторов риска смертей от ИБС и лет жизни с поправкой на инвалидность как в 1990, так и в 2019 году, уступая лишь высокому систолическому артериальному давлению. Региональный анализ GBD 2025 года Mohammadifard и соавторов также поставил этот регион на второе место в мире по бремени ИБС в 2019 году. За три десятилетия его позиция не изменилась.

Такая устойчивость не доказывает, что пищевые риски не снижались или что лечение не повлияло на ситуацию. Она показывает, что в этом регионе рацион сохранял относительное место среди основных модифицируемых факторов, несмотря на значительные изменения в оказании кардиологической помощи за тот же период. В анализе приведены интервалы неопределённости, призванные учесть источники смещения, включая непоследовательные временные тенденции, возрастные тенденции и источники данных. Эти интервалы должны сдерживать попытки вывести из рейтинга точную причинную иерархию.

Региональное исследование не разделяет объединённую категорию пищевых факторов на натрий, переработанное мясо, орехи или цельнозерновые продукты. Поэтому оно не может ответить на заманчивый вопрос о «естественном эксперименте»: чем питаются иначе регионы с низким бременем. Одни лишь страновые закономерности бремени не являются записями о рационе. Для такого сравнения исследователям потребовались бы сопоставимые данные о потреблении пищи, а не карта и догадка.

Модель США показывает и избыток, и недостаточность

Анализ Micha и соавторов 2017 года применил сопоставимый подход сравнительной оценки рисков к 10 пищевым факторам среди взрослых жителей США в 2012 году. Для объединённой смертности от болезней сердца, инсульта и диабета 2 типа пятью крупнейшими смоделированными факторами были натрий, недостаточное потребление орехов и семян, переработанное мясо, недостаточное потребление морепродуктов с омега-3 и недостаточное потребление овощей. Натрий занял первое место среди отдельных факторов.

Этот результат необходим как поправка к любому утверждению, которое объявляет недостаток растительных продуктов универсальным главным виновником. В этом анализе США избыток натрия возглавил рейтинг отдельных факторов. Однако при совместном рассмотрении смоделированных авторами факторов недостаточности — недостаточного потребления орехов и семян, морепродуктов с омега-3, овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов — их совокупный вклад превысил вклад натрия. Рацион может быть неблагоприятным сразу в нескольких отношениях, что неудобно для тех, кто продаёт идею одного простого пищевого врага.

Эти оценки не устанавливают мировые рейтинги за 2023 год. Они касаются взрослых жителей США, воздействий в 2012 году, 10 пищевых факторов и объединённой конечной точки кардиометаболической смертности, а не только смертей от ИБС. Различия в популяции, конечной точке и цикле GBD могут менять порядок факторов. Их лучше рассматривать как свидетельство того, что проблема включает как вредные избытки, так и нехватку защитных продуктов.

Пищевые волокна и растительные продукты: правдоподобная цель, а не волшебный ингредиент

Китай даёт ещё один пример абсолютного бремени, которое может сопровождать недостаточность питания. Анализ Wang и соавторов 2021 года по данным GBD 2017 показал, что абсолютное число смертей от ИБС и лет жизни с поправкой на инвалидность, относимых к рациону с низким содержанием пищевых волокон, выросло с 1990 по 2017 год. Стандартизованные по возрасту показатели снизлись лишь частично, поэтому рост абсолютного бремени не следует принимать за простое ухудшение риска на индивидуальном уровне. Рост численности и старение населения могут увеличивать общее число случаев, даже если показатели меняются в более благоприятную сторону.

Пищевые волокна также позволяют практично рассматривать категории продуктов, которые повторяются в этих моделях. Цельнозерновые продукты, бобовые, фрукты и овощи часто содержат пищевые волокна наряду с другими нутриентами и биологически активными соединениями. Обзор Aune и соавторов 2020 года обобщил данные наблюдательных исследований, связывающие фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, орехи и бобовые с сердечно-сосудистыми исходами и смертностью. Доступный отчёт подтверждает направление этих связей, но не содержит извлекаемых оценок зависимости «доза—реакция» или порогов потребления. Он поддерживает увеличение доли растительных продуктов в рационе, но сам по себе не обосновывает точную рекомендацию.

Рандомизированные данные уже, но полезны. Систематический обзор и метаанализ Mao и соавторов 2024 года объединил 13 рандомизированных контролируемых исследований добавок антоцианов у людей с диабетом 2 типа. В этих исследованиях добавки улучшали показатели гликемии и связанные с сердечно-сосудистым риском биомаркеры. Это суррогатные исходы, а не доказательство того, что добавки антоцианов предотвращают инфаркты или смерти от ИБС. Участники имели диабет 2 типа, а вмешательством были дополнительные антоцианы, а не ягоды, овощи или целостная модель питания.

Тем не менее данные исследований делают аргумент в пользу растительных продуктов более убедительным, чем одна лишь модель. Они показывают, что класс соединений, содержащихся в ярко окрашенных растительных продуктах, может изменять измеряемые маркеры метаболического и сердечно-сосудистого риска в контролируемых условиях у популяции высокого риска. Они не доказывают, что добавка способна заменить рацион, основанный на продуктах, богатых пищевыми волокнами.

Бремя также смещается в более молодые популяции

Будущее бремя заслуживает внимания, поскольку ИБС больше не является заболеванием, ограниченным пожилым возрастом. Анализ Xie и соавторов 2025 года по данным GBD 2021 сообщил, что среди людей 15–39 лет во всём мире заболеваемость ИБС выросла примерно на 16%, а распространённость — примерно на 19% в период с 1990 по 2021 год. Наибольший рост наблюдался в странах с низким и средним уровнем дохода. Этот экологический анализ не позволяет приписать такой рост рациону: значение также имеют курение, артериальное давление, ожирение, диабет, доступ к медицинской помощи и демографические изменения. Но он даёт мало оснований предполагать, что пищевой риск незаметно разрешился сам собой.

Связанные глобальные анализы показывают, что ИБС географически группируется с ишемическим инсультом в 203 странах и территориях, что согласуется с общими факторами риска. Пространственный анализ An и соавторов 2025 года не может определить, какое именно общее воздействие вызвало эту закономерность, но он подчёркивает практическую ценность мер, одновременно воздействующих на несколько сосудистых механизмов.

Почему к рейтингам нужен скептический подход

Сравнительная оценка рисков рассматривает каждый пищевой фактор отдельно относительно собственного теоретического уровня воздействия с минимальным риском. В реальных рационах факторы взаимосвязаны: человек, который ест больше цельнозерновых продуктов, может также есть больше орехов и меньше переработанного мяса. Поэтому сложение независимых относимых долей может приводить к двойному учёту перекрывающегося риска. Суммарное пищевое бремя следует считать основанной на модели оценкой верхней границы, а не буквальным числом смертей, каждая из которых исчезла бы после одного изменения рациона.

Контрфактические сценарии также имеют значение. Полный текст, связанный с предложенной основной ссылкой 2023 года, описывает другое исследование: когорту из 43 272 мужчин — специалистов в области здравоохранения США, за которыми наблюдали с 1986 по 2016 год. В примечании к доказательствам подчёркивается, что риск, связанный с красным мясом, зависит от продукта, которым его заменяют: при замене рафинированными углеводами избыточного риска не наблюдалось, тогда как замена растительными белками приносила пользу. Это не подтверждает глобальную оценку GBD и не может проверить какое-либо заявленное мировое число смертей за 2023 год или рейтинг факторов. Однако один методологический вывод здесь особенно ясен: совет «меньше красного мяса» неполон, если не назван продукт-замена.

Как использовать эти данные

Разумная индивидуальная стратегия не требует делать ставку на то, ставит ли модель недостаточное потребление орехов и семян выше натрия. Стройте рацион вокруг цельнозерновых продуктов, бобовых, фруктов, овощей и орехов или семян; при замене переработанного или красного мяса отдавайте предпочтение растительным белкам; и сокращайте потребление натрия. Французское исследование моделирования рациона 2025 года показало, что умеренно ориентированная на растительные продукты модель питания была связана со смоделированными преимуществами для здоровья и ограниченным риском дефицита нутриентов у взрослых французов, хотя моделирование не может доказать, что произойдёт после изменения рациона каждым отдельным человеком.

Наиболее сильное утверждение, которое подтверждают данные, сдержанно, но применимо на практике: как пищевые избытки, так и недостаточное потребление растительных продуктов, вероятно, вносят существенный вклад в бремя ИБС, а рацион с преобладанием растительных продуктов и меньшим содержанием натрия одновременно воздействует на несколько правдоподобных механизмов. Точный мировой порядок пищевых виновников остаётся менее определённым, чем часто создают впечатление заголовки.