Помогают ли пробиотики при поллинозе? Лучше плацебо, но не доказано, что они эффективнее антигистаминных препаратов

Мультивидовые пробиотики могут немного лучше плацебо облегчать симптомы поллиноза. Но они пока не отвечают на главный вопрос у аптечной стойки: как они сравниваются со стандартным антигистаминным препаратом?

В двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях изучали разные пероральные смеси пробиотиков при сезонном аллергическом рините. Оба выявили в целом благоприятный результат, но ни одно не показало, что пробиотик обеспечивает клинически значимую пользу, достаточную для замены терапии первой линии. Ни в одном из них не сравнивали пробиотик с цетиризином, лоратадином или интраназальным кортикостероидом.

Это упущение оставляет большой практический пробел. Добавка может превосходить плацебо, но при этом быть менее полезной, чем недорогой антигистаминный препарат. Она также может быть полезна как дополнение к лечению. Имеющиеся исследования не позволяют понять, что именно верно.

Два исследования: схожее направление, разные проблемы

Более подробным исследованием с положительными результатами было исследование Ried и соавторов, проведённое в Мельбурне в сезон пыления в 2022 году. Участники в течение 12 недель ежедневно принимали по одному пакетику массой 1,5 г, содержащему четыре штамма: Lactobacillus reuteri GL-104, L. rhamnosus MP-108, Bifidobacterium lactis BI04 и L. plantarum LPL28. Общая суточная доза составляла 10 миллиардов КОЕ.

Исследователи оценивали общий балл назальных симптомов (TNSS) и модифицированный опросник качества жизни при риноконъюнктивите (mRQLQ), используя еженедельные оценки с поправкой на пики пыления. В подгрупповом анализе с поправкой на пики пыления в группе пробиотика отмечались статистически значимые улучшения по этим показателям. В полной популяции, анализируемой по принципу намерения лечить, таких значимых результатов не получили.

Это различие существенно. Результаты в подгруппах могут выдвигать полезную гипотезу, особенно в сезон с изменчивым уровнем пыльцы, однако их доказательная сила ниже, чем у заранее определённого результата для всех рандомизированных участников. Около половины участников выбыли из исследования, что дополнительно снижает уверенность в оценке и повышает риск того, что благоприятные анализы завышают эффект. Производитель добавки предоставил продукт, а эта конкретная формула не была независимо воспроизведена академическими исследователями в рассмотренной здесь доказательной базе.

В рандомизированном исследовании Cox и соавторов 2023 года изучали другой мультивидовой пробиотик у взрослых с подтверждённой аллергией на бермудскую траву. Участники получали по 4 миллиарда КОЕ в сутки в два приёма либо плацебо в течение восьми недель. Из 165 рандомизированных взрослых в анализ вошли 142. Заранее определённой первичной конечной точкой была доля участников, у которых показатель mRQLQ улучшился более чем на 0,7 балла — порог, установленный в исследовании как клинически значимое изменение.

Результат оказался одинаковым: этот порог преодолели 61% группы пробиотика и 62% группы плацебо (p = 0,90). В опубликованной аннотации не указаны штаммы, поэтому читатели не могут напрямую сопоставить его формулу с четырёхштаммовым продуктом Ried.

У нулевого результата есть и необычная проблема дизайна. До начала приёма добавок 76 из 165 участников — 46% — уже преодолели тот же порог mRQLQ в 0,7 балла между скринингом и 0-м днём. Сезонные симптомы могут быстро меняться вслед за воздействием пыльцы, погодой и сроками наблюдения. Когда почти половина выборки уже достигла порога улучшения до лечения, эта конечная точка почти не позволяет отличить эффект лечения от плацебо. Это не показывает, что формула пробиотика работала; это означает, что первичная конечная точка исследования не могла дать ясный ответ на вопрос, работала ли она.

Метаанализы подтверждают умеренный средний эффект, а не рекомендацию конкретного продукта

Отдельные исследования входят в более обширную, но неоднородную литературу. Систематический обзор и метаанализ Luo и соавторов 2022 года выявил статистически значимое общее улучшение показателей симптомов аллергического ринита при применении пробиотиков. Авторы также обнаружили существенные различия между исследованиями по штаммам, дозам, продолжительности, воздействию аллергенов и оцениваемым исходам. Небольшие исследования делали объединённую оценку менее надёжной.

Отдельный метаанализ 26 педиатрических рандомизированных исследований 2022 года также выявил значимые, но умеренные объединённые эффекты. Это подтверждает идею, что пробиотики могут влиять на исходы аллергического ринита в разных исследованиях, однако дети не взаимозаменяемы со взрослыми. Это не подтверждает эффективность конкретного продукта для взрослых, дозы или схемы лечения.

Высокая неоднородность имеет простое следствие: «пробиотики» — слишком широкое понятие, чтобы выступать названием одного лекарства. Пакетик с четырьмя штаммами, 10 миллиардами КОЕ и курсом в 12 недель, и нераскрытая смесь с 4 миллиардами КОЕ и курсом в восемь недель — разные вмешательства. Их объединение может выявить направление эффекта, но не может подсказать покупателю, на какую упаковку стоит тратить деньги.

Биологическая правдоподобность есть, но клинический вопрос она не решила

Несколько исследований с участием людей предлагают возможные объяснения умеренного эффекта. Двойное слепое исследование синбиотика Hou и соавторов 2024 года связало улучшение показателей симптомов сезонного аллергического ринита с изменениями соотношения кишечных Clostridiales/Bacteroidales и метаболических путей короткоцепочечных жирных кислот. Эти результаты согласуются с путём влияния кишечника на иммунную систему, но не доказывают, что изменения микробиома вызвали изменения симптомов.

Рандомизированное исследование 2025 года B. animalis subsp. lactis A6 у взрослых с круглогодичным аллергическим ринитом сообщило о более низких уровнях общего IgE и IL-13 в сыворотке крови. Формула Ried также включала штамм B. lactis, но принадлежность к одному роду не делает два штамма клинически эквивалентными. Изменения биомаркеров подтверждают биологическую правдоподобность; они не устанавливают облегчение симптомов при применении другой формулы.

Путь действия остаётся неясным. Перекрёстное исследование назальной пробиотической композиции 2022 года не выявило значимой пользы для симптомов и обнаруживаемых изменений нескольких цитокинов в смывах из носа. Прямое назальное применение — по крайней мере при этой композиции и по этому протоколу — не сработало.

Однако исследование жевательных таблеток с пероральным L. rhamnosus GG 2025 года выявило назальную колонизацию и локальные иммунные признаки у людей с аллергическим риноконъюнктивитом. Его первичными исходами не была клиническая эффективность в отношении симптомов. В совокупности эти исследования не подтверждают простую картину с единым путём действия: пероральные пробиотики могут влиять на системную иммунную сигнализацию, слизистую носа или и на то и на другое — в зависимости от штамма, способа доставки и человека.

Почему антигистаминные препараты остаются ориентиром

В исследованиях пробиотиков использовали сравнение с плацебо, которое отвечает на узкий вопрос: превосходила ли изучаемая добавка инертный аналог в этих условиях? Они не проверяли, сопоставимы ли пробиотики со стандартной терапией, дополняют ли её или позволяют ли кому-либо сократить её использование.

Поэтому косвенные сравнения плохо заменяют прямое исследование. Порог mRQLQ в исследовании Cox составлял более 0,7 балла, но ни одно исследование с прямым сравнением в этой доказательной базе не оценивало пробиотик и антигистаминный препарат второго поколения по одной шкале, в один сезон пыления и в сравнении с одним и тем же плацебо. Это отсутствие особенно заметно, поскольку стандартные антигистаминные препараты недороги и широко доступны.

Пробиотик может быть биологически правдоподобным и статистически превосходить плацебо, не являясь заменой антигистаминного препарата.

Каким должно быть полезное следующее исследование

В окончательном исследовании следует включить людей с подтверждённой сенсибилизацией к аллергену, рандомизировать их в начале сезона пыления после 72-часового периода наблюдения за симптомами и скорректировать первичный анализ с учётом ежедневного количества пыльцы. Оно должно длиться не менее 12 недель и сравнивать четыре группы: пробиотик, антигистаминный препарат, пробиотик плюс антигистаминный препарат и плацебо.

Предлагаемый размер выборки — примерно от 200 до 250 участников в каждой группе, чтобы выявить разницу по mRQLQ в 0,5 балла с мощностью 80%, предполагая стандартное отклонение около 1,2. Такой дизайн ответил бы на клинически значимые вопросы: дают ли пробиотики заметное облегчение сами по себе, улучшают ли они стандартное лечение и превышает ли наблюдаемая польза обычные сезонные колебания.

Вердикт

Пероральные мультивидовые пробиотики демонстрируют достаточно последовательный результат в плацебо-контролируемых исследованиях, чтобы заслуживать дальнейшего изучения, а объединённые анализы предполагают умеренно благоприятный средний эффект. Наиболее подробно охарактеризованная сезонная формула сочетала L. rhamnosus, B. lactis, L. reuteri и L. plantarum в дозе 10 миллиардов КОЕ ежедневно в течение 12 недель, однако её положительные результаты были получены в подгрупповых анализах исследования с высокой долей выбывших участников.

Для человека, уже принимающего антигистаминный препарат, пробиотик — правдоподобное, но недоказанное дополнение. Для человека, рассматривающего замену стандартного лечения, доказательства не подтверждают такой шаг. Недостаёт не технической детали, а сравнения, от которого зависит всё решение.