Назальные пробиотики при аллергическом рините: испытание не выявило облегчения

Распыление пробиотиков в нос не облегчило аллергический ринит в единственном рандомизированном исследовании с участием людей, проверявшем эту идею. Этот результат важен, поскольку лечение было направлено непосредственно на воспалённую ткань: вместо того чтобы проглатывать бактерии и надеяться на эффект через кишечник, участники распыляли живые бактерии на слизистую носа. Через три недели симптомы, качество жизни, носовое дыхание и уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе не улучшились по сравнению с плацебо. Посевы также показали, что бактерии не прижились в носу.

Таким образом, назальные пробиотические спреи остаются концепцией с привлекательным теоретическим обоснованием, а не средством лечения поллиноза. Исследование было небольшим, а его модель провокации не может воспроизвести весь сезон пыления. Однако у пробиотика, который не сохраняется в предполагаемом месте действия, возникает базовая проблема доставки ещё до вопросов об иммунном эффекте.

Продуманный путь столкнулся с неблагоприятной средой носа

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрёстном исследовании Mårtensson и соавторов 2022 года 24 взрослых с сезонным аллергическим ринитом в течение трёх недель применяли либо пробиотическую смесь, либо соответствующее плацебо, а затем переходили на другой вариант после четырёхнедельного периода вымывания. Большинство участников (95,8%) были сенсибилизированы к пыльце тимофеевки. Медианный возраст составлял 27 лет, а медианный общий IgE — 89,9 kU/L.

Активный спрей содержал в равных пропорциях Lactobacillus rhamnosus SP1, L. paracasei 101/37 и Lactococcus lactis L1A. Каждая доза содержала 1,9×10¹⁰ колониеобразующих единиц. Участники вводили по 200 μl в каждую ноздрю дважды в день.

Обоснование было простым. Аллергический ринит во многом обусловлен иммунной активностью 2-го типа в слизистой оболочке носа. Некоторые молочнокислые бактерии могут стимулировать иммунные пути, способные противодействовать этому типу ответа, поэтому их непосредственное нанесение на ткань теоретически могло бы дать местный эффект. Это также позволяет избежать длительного и биологически непрямого пути через кишечник.

Однако полость носа эффективно очищает поступающий материал благодаря слизи и движению ресничек. Посевы из среднего носового хода, взятые с помощью ESwabs, не выявили стойкой колонизации пробиотической смесью. Следовательно, исследование оценивало повторяющееся временное воздействие бактерий, а не постоянное назальное пробиотическое сообщество.

Нет пользы по исходам, которые замечают пациенты

В каждый период лечения участники ежедневно в течение семи последовательных дней проходили стандартизированную назальную аллергенную провокационную пробу. Исследователи заранее определили четыре клинических исхода: краткий опросник качества жизни при риноконъюнктивите, суммарный балл назальных симптомов, пиковую скорость вдоха через нос и фракционную концентрацию оксида азота в выдыхаемом воздухе.

В группе пробиотика не было статистически значимого улучшения ни по одному из них. В публикации не приведены оценка эффекта и доверительный интервал для обобщённых здесь данных, поэтому исследование не позволяет точно определить, какой небольшой положительный или отрицательный эффект мог остаться незамеченным. При всего 24 участниках оно было плохо приспособлено для выявления умеренных эффектов. Оно показывает, что эта формула не дала обнаруживаемого клинического эффекта в проверенных условиях.

Единственным иммунологическим различием было умеренное повышение IL-17A в жидкости назального лаважа во время лечения пробиотиком. IL-17A — биомаркер, а не облегчение симптомов. Этот результат может соответствовать временному врождённому распознаванию компонентов клеточной стенки бактерий, включая передачу сигналов через рецепторы распознавания образов. Он не демонстрирует длительного перепрограммирования Th1-клеток или регуляторных T-клеток, а исследование не выявило сопутствующего улучшения назальных симптомов или носового дыхания.

Модель провокации могла выявлять аллергическую активность

Нулевой результат может означать либо неэффективность лечения, либо неспособность теста увидеть реальный эффект. Второе объяснение здесь выглядит менее убедительным. Характеристика назальной аллергенной провокационной пробы, проведённая Linton и соавторами в 2025 году, показала, что эта модель надёжно вызывает ранние медиаторы аллергии — включая гистамин, триптазу, простагландины и лейкотриены — в течение нескольких минут. Назальные симптомы становились выраженными в течение 15 минут, тогда как цитокины 2-го типа в назальном секрете оставались повышенными до 24 часов.

Это не делает семидневную провокацию идентичной жизни в сезон пыления. Однако модель способна вызывать и измерять аллергический ответ, который эффективное вмешательство должно было бы изменить. В исследовании пробиотика ни ориентированные на пациента исходы, ни большинство измеренных иммунных показателей не изменились в желаемом направлении.

Тем не менее следует учитывать одно конкретное ограничение. Zemelka-Wiacek и соавторы в 2025 году сравнили назальную аллергенную провокационную пробу и камеру аллергенной экспозиции с симптомами в естественных условиях у людей с аллергией на пыльцу тимофеевки. Контролируемые модели существенно отличались от естественного воздействия, которое накапливается, варьирует и длится долго. Лечение, которому для формирования регуляторных иммунных ответов требовались бы недели одновременного естественного контакта с аллергеном, могло бы выглядеть менее эффективным в коротком внесезонном протоколе провокации.

Эта оговорка оправдывает проведение более качественных исследований продукта, действительно способного к колонизации, если такой существует. Но она не объясняет нынешний результат. Бактерии не сохранились в полости носа, что подрывает предполагаемый механизм ещё до возникновения вопросов о воздействии в течение всего сезона.

Доклиническое обоснование не соответствовало пути введения

Биологическая предпосылка исследования частично основывалась на экспериментах на мышах, в которых пробиотики снижали аллергические иммунные показатели, включая IL-5 и IL-13. Однако в этих экспериментах использовали пероральное или системное введение, а не интраназальные лактобациллы. Переход от перорального или системного вмешательства у мышей к назальному спрею у людей — не незначительное изменение состава препарата, а другой путь воздействия, тканевая среда и проблема выведения.

Данные у людей также предполагают, что влияние микробиома на аллергический ринит может осуществляться через более широкие системные механизмы. В проспективном когортном исследовании Huo и соавторов 2025 года 300 взрослых с аллергическим ринитом, подходящих для аллерген-специфической иммунотерапии, и 150 здоровых участников предоставили образцы кала и крови. Исходный состав и разнообразие кишечного микробиома предсказывали ответ на иммунотерапию. Это связь, а не доказательство того, что изменение кишечных бактерий улучшает ответ на лечение. Тем не менее результат указывает на иммунную сигнализацию, связанную с кишечником, — например, короткоцепочечные жирные кислоты, обучение дендритных клеток и активность регуляторных T-клеток, — а не на кратковременный слой лактобацилл на поверхности носа.

Как выглядит успешное иммунное лечение

Аллерген-специфическая иммунотерапия имеет более устоявшееся обоснование, поскольку многократно воздействует на иммунную систему соответствующим аллергеном и со временем может способствовать развитию аллерген-специфической толерантности. В рандомизированном исследовании с участием 121 пациента с аллергией на кошек Corren и соавторы изучали тезепелумаб, подкожную аллерген-специфическую иммунотерапию аллергеном кошки, их комбинацию или плацебо в течение 52 недель с последующим 52-недельным наблюдением. На 52-й неделе комбинация сильнее снижала суммарные баллы назальных симптомов, вызванных назальной аллергенной провокационной пробой, в течение первого часа, чем препараты сравнения.

Тезепелумаб блокирует TSLP — эпителиальный цитокин, участвующий в запуске и поддержании аллергических реакций. Сочетание этой блокады с аллерген-специфической иммунотерапией направлено как на предшествующую сигнализацию 2-го типа, так и на аллерген-специфическую толерантность. Это полезный контраст с результатом назального пробиотика: изолированное повышение IL-17A несопоставимо с устойчивыми изменениями, приводящими к уменьшению симптомов при провокации.

В других исследованиях иммунотерапии также используют назальную аллергенную провокационную пробу для отслеживания ответа. Рандомизированное исследование подкожной иммунотерапии аллергеном немецкого таракана 2024 года у городских детей с астмой и проспективное исследование сверхбыстрой иммунотерапии аллергеном клещей домашней пыли 2026 года у 57 взрослых показывают, как исследователи используют результаты провокационных проб наряду с симптомами, качеством жизни и иммунными показателями. Эти вмешательства существенно отличаются от трёхнедельного пробиотического спрея по популяции, аллергену, продолжительности и механизму, поэтому не доказывают, что назальный пробиотик должен работать.

Что исследование может — и не может — установить

• Оно позволяет отвергнуть этот проверенный подход: стандартные молочнокислые бактерии, распыляемые дважды в день в течение трёх недель, не улучшили заранее определённые клинические исходы исследования и не колонизировали слизистую оболочку носа.
• Оно не может исключить любой возможный эффект: 24 участника оставляют большую неопределённость в отношении небольших и умеренных преимуществ, особенно для вторичных иммунных исходов.
• У перекрёстного дизайна есть вопрос к периоду вымывания: четырёх недель может быть недостаточно, если будущая формула вызывает стойкое иммунное праймирование. В этом исследовании отсутствие колонизации делает значимый эффект переноса менее вероятным.
• Препараты неотложной помощи могли сгладить различия: в периоды провокации участники могли при необходимости принимать дезлоратадин 5 мг, хотя исследователи отслеживали его применение.
• Исходный назальный микробиом не был охарактеризован: постоянные бактерии могли влиять на поведение введённого штамма, а исследование не могло оценить эту возможность.

За назальным пробиотическим спреем для лечения аллергического ринита стоит одно рандомизированное исследование у людей, и оно не выявило ни клинической пользы, ни стойкой назальной колонизации.

Пока не стоит покупать назальные пробиотические спреи в расчёте на облегчение поллиноза или круглогодичного аллергического ринита. Более широкая гипотеза о том, что микробная экология может влиять на аллергические заболевания, остаётся правдоподобной, особенно через системные иммунные механизмы, связанные с кишечником. Конкретная стратегия назального применения лактобацилл не прошла первое испытание на людях, поскольку микроорганизмы не оставались там, где лечение должно было подействовать. Будущему исследованию сначала потребуется показать длительное и безопасное сохранение бактерий в носу, а затем продемонстрировать облегчение симптомов в достаточно крупном исследовании при естественном сезонном воздействии.