Может ли L. reuteri помочь при периодонтите? Данные о стрессе ЭПР

Lactobacillus reuteri может умеренно улучшать результаты лечения пародонтита при добавлении к профессиональному скейлингу и сглаживанию поверхности корней (SRP). Самое интересное новое утверждение носит биологический характер: в одном рандомизированном исследовании 2025 года выявили более низкие уровни маркеров стресса эндоплазматического ретикулума (ЭР) — клеточного ответа, связанного с активностью остеокластов и потерей костной ткани. Этот вывод правдоподобен, но одно исследование не может установить механизм — или доказать, что пастилка сохраняет костную ткань челюсти.

Практический вывод следует поставить на первое место. У взрослых, получающих SRP по поводу пародонтита, L. reuteri во многих, хотя и не во всех опубликованных исследованиях давала дополнительное улучшение глубины зондирования и уровня клинического прикрепления. Она служит дополнением к лечению у стоматолога, а не заменой удаления налёта и зубного камня ниже края десны.

Предполагаемый путь от клеточного стресса к потере костной ткани

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 2025 года, проведённом Lu и соавторами, 120 человек получали SRP в сочетании либо с L. reuteri, либо с плацебо в течение восьми недель. Доза пробиотика составляла 1×10⁹ колониеобразующих единиц в день. По сравнению с одной только SRP, в группе пробиотика уровни GRP78 и CHOP — двух маркеров, используемых для оценки стресса ЭР, — были примерно на 36% ниже.

Стресс ЭР может способствовать дифференцировке остеокластов — процессу, при котором клетки резорбируют костную ткань. Поэтому более низкие уровни GRP78 и CHOP дают обоснованную гипотезу о том, как L. reuteri может влиять на потерю альвеолярной костной ткани. Однако они не доказывают, что именно этот путь обусловил какую-либо клиническую пользу. Биомаркеры — это подсказки, а не камера наблюдения, направленная на причинно-следственные связи.

В том же исследовании также сообщили о снижении воспалительных маркеров: TNF-α снизился с 30,01±5,15 до 16,57±3,88 пг/мл (45,3%), IL-6 — с 25,84±3,11 до 14,35±2,16 пг/мл (45,2%), а CRP — с 6,41±1,18 до 2,68±1,04 мг/л (57,8%). В статье все три изменения были указаны как статистически значимые при p<0,05. Это значительные изменения биомаркеров за восемь недель, однако публикация не устанавливает, предсказывают ли они меньшее число утраченных зубов или длительную защиту от потери костной ткани.

Прежде чем кто-либо поместит подавление стресса ЭР на этикетку добавки, это исследование стоит внимательно прочитать. В его выборку вошли 84 человека с пародонтитом III–IV стадии и 36 человек с гингивитом. При гингивите исходно нет потери альвеолярной костной ткани, поэтому объединение этих групп усложняет любые утверждения о защите костной ткани. Кроме того, этот результат не был независимо воспроизведён.

Клинический эффект реален, но неоднороден

В систематическом обзоре 2024 года, проведённом Ram и соавторами, рассмотрели 11 рандомизированных исследований с участием в общей сложности 369 человек в возрасте от 18 до 70 лет. В восьми из 11 исследований добавление L. reuteri к SRP обеспечивало статистически значимое межгрупповое улучшение глубины зондирования. В семи из 11 выявили статистически значимое увеличение уровня клинического прикрепления.

Эти пропорции оправдывают осторожный интерес, но не всеобщую рекомендацию. В трёх исследованиях не обнаружили значимой дополнительной пользы для глубины зондирования, а в четырёх — значимой разницы в уровне прикрепления. Обзор не позволил установить, отличались ли положительные исследования от исследований с нулевыми результатами по штамму, дозе, способу введения, продолжительности или популяции пациентов.

Опасения по поводу систематической ошибки также ограничивают уверенность в видимой согласованности результатов. С помощью инструмента ROB2 в обзоре четыре из 11 исследований были оценены как имеющие высокий риск систематической ошибки, а остальные семь — как вызывающие некоторые опасения. Это не отменяет выявленную связь, однако средний эффект может оказаться больше или надёжнее, чем покажут будущие качественно спланированные исследования.

Более широкие синтезы доказательств приходят к сходному выводу. Сетевой метаанализ 2024 года оценивал пробиотики, применяемые вместе с нехирургическим лечением пародонта, тогда как зонтичный метаанализ 2026 года объединил данные систематических обзоров о применении пробиотиков при пародонтите. Оба подтверждают дополнительную пользу пробиотиков как класса. Ни один из них не определяет, какой конкретный штамм L. reuteri работает лучше всего.

Идентичность штамма — не сноска

Для прогнозирования результата информации «L. reuteri» недостаточно. В существующих обзорах объединяются такие штаммы, как DSM 17938, ATCC PTA 5289, и двухштаммовые продукты Prodentis без анализа исходов по отдельным штаммам. Наиболее часто изучавшийся протокол — примерно 10⁸–10⁹ КОЕ ежедневно в течение восьми–12 недель, однако ни одна серия исследований не установила минимальную эффективную дозу.

Это имеет значение, поскольку эффекты пробиотиков могут резко различаться между штаммами. Систематический обзор 2025 года о штаммах Lactobacillus и Porphyromonas gingivalis выявил ингибирующую активность у нескольких видов Lactobacillus, одновременно показав, почему утверждения на уровне рода слишком широки. Этикетка пробиотика — не механизм действия.

А как насчёт пародонтопатогенов?

Имеются некоторые данные исследований на людях, что пробиотики могут изменять бактериальную среду, связанную с пародонтитом. В рандомизированном исследовании 2024 года, проведённом Şahin и соавторами, сообщалось о снижении уровней патогенов красного комплекса — P. gingivalis, Tannerella forsythia и Treponema denticola — при добавлении пробиотиков у пациентов с заболеваниями пародонта.

Что касается именно L. reuteri, в проспективном исследовании 2026 года с использованием ОТ-ПЦР наблюдали 52 человека с периимплантитом. В группе, получавшей поддесневую L. reuteri в дополнение к механической обработке, снижение уровня P. gingivalis было более выраженным, чем в группе только с механической обработкой; также улучшились показатели глубины кармана и прикрепления. Авторы указали p=0,00 для бактериального сравнения.

Это ранний микробиологический результат, а не прямое подтверждение для обычного пародонтита. Периимплантит возникает вокруг титановых имплантатов, где анатомия, поведение биоплёнки и иммунные реакции отличаются от таковых вокруг естественных зубов. Исследование было проспективным и нерандомизированным. Более ранний систематический обзор заболеваний вокруг имплантатов также выявил ограниченную доказательную базу.

Системное воспаление повышает значимость, но не степень уверенности

Лечение пародонтита может влиять не только на полость рта. У людей с сахарным диабетом 2 типа метаанализ 2024 года показал, что нехирургическая терапия пародонта улучшала маркеры системного воспаления и окислительного стресса. В других обзорах сообщается об изменениях показателей жёсткости артерий и биомаркеров сердечно-сосудистого риска после лечения пародонта.

Эти результаты относятся к лечению пародонта в целом, а не к L. reuteri. Они показывают, что к эффективному лечению следует относиться серьёзно; они не доказывают, что пробиотик снижает сердечно-сосудистый риск или улучшает исходы при диабете.

Кому следует соблюдать осторожность?

Имеющиеся исследования не отвечают на вопросы, наиболее важные для людей с наивысшим риском. В механистическом исследовании 2025 года исключали людей с иммунодефицитом, диабетом либо тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями печени или почек. Также нет данных о том, сохраняется ли польза через три–шесть месяцев после прекращения приёма пробиотика, и нет прямых сравнительных исследований с системными антибиотиками, чипами с хлоргексидином или микросферами с миноциклином.

Для системно здорового взрослого, уже получающего SRP по поводу пародонтита III–IV стадии, L. reuteri в изученных дозах — разумная тема для обсуждения с пародонтологом. Клинические данные предполагают возможную дополнительную пользу. Результат, касающийся стресса ЭР, — многообещающая гипотеза, которой требуется второе независимое исследование.

Доказательства позволяют сделать взвешенный вывод: L. reuteri может улучшать краткосрочные клинические показатели при добавлении к профессиональному лечению пародонта и может влиять на воспалительные, микробиологические маркеры и маркеры стресса ЭР. Она не продемонстрировала длительного сохранения зубов, доказанного сохранения альвеолярной костной ткани за счёт подавления стресса ЭР либо установленной безопасности и эффективности у пациентов со сложными медицинскими состояниями. Основную работу по-прежнему выполняет SRP.