Могут ли пероральные пробиотики действительно улучшить здоровье влагалища?

Пероральный пробиотик может попасть во влагалище. Для одного тщательно отобранного штамма у здоровых женщин это теперь доказанный биологический факт. Это не означает, что любая капсула с маркировкой «для здоровья влагалища» предотвращает бактериальный вагиноз (БВ), и не означает, что пероральные продукты могут надёжно лечить активный или рецидивирующий БВ.

Это различие существенно. БВ часто возвращается после стандартного лечения метронидазолом, а у пробиотиков есть достаточно убедительная доказательная база в качестве дополнения после антибиотиков. Но колонизация зависит от штамма, формы доставки и уже существующего вагинального микробиома конкретной женщины. Капсула — не дипломатический паспорт.

Один пероральный штамм прошёл механистическую проверку

В проспективном интервенционном исследовании 2025 года Perez и соавторы с помощью штамм-специфической количественной ПЦР показали, что принимаемый внутрь Lactobacillus gasseri CECT 30648 колонизировал влагалище здоровых женщин. Это важно, поскольку в более ранних исследованиях пероральных пробиотиков обычно нельзя было отличить введённый штамм Lactobacillus от бактерий, уже присутствовавших у участниц. В них можно было сообщить о клиническом изменении или изменении микробиома, но не доказать, что принятый штамм достиг влагалища.

Исследователи не просто выбрали знакомое название вида. Они отобрали 45 изолятов вагинального происхождения — 20 штаммов L. gasseri и 25 штаммов L. crispatus — по выживаемости при моделируемом воздействии желудочной кислоты и желчи, переносимости вагинальных условий и активности против Gardnerella vaginalis и Prevotella bivia. В результате был выбран CECT 30648. Публикация устанавливает переход этого штамма из ротовой полости во влагалище у здоровых участниц, однако доступный отчёт не приводит точную частоту колонизации, порог обнаружения или длительность сохранения, необходимые для оценки его практической надёжности.

Другие исследования делают пероральный путь правдоподобным, но не предоставляют такого же доказательства отслеживания штамма. Qi и соавторы в 2023 году сообщили об улучшении показателей здоровья влагалища у пациенток, восстанавливавшихся после БВ и получавших перорально L. gasseri TM13 вместе с L. crispatus LG55. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Mändar и соавторов также было выявлено улучшение показателей здоровья влагалища при применении пероральных и вагинальных препаратов L. crispatus. Эти результаты поддерживают дальнейшее изучение перорального введения; они не показывают, что пероральный приём одинаково хорошо действует у здоровых женщин, после лечения и при устойчивом дисбиозе.

Почему БВ — более сложная проверка

Наиболее убедительно применение пробиотических лактобацилл обосновано после стандартного лечения БВ, а не в качестве его замены. Систематический обзор 2025 года, включивший 16 рандомизированных контролируемых исследований, показал, что схемы с пробиотиками в дополнение к антибиотикам обычно обеспечивали 10⁹–10¹⁰ колониеобразующих единиц в сутки в течение одной–12 недель. В рассмотренных исследованиях клиническую пользу продемонстрировали как пероральный, так и интравагинальный подходы. В том же обзоре сообщалось, что после лечения только метронидазолом БВ рецидивировал более чем в половине случаев в течение трёх–шести месяцев.

Отдельный систематический обзор Afifirad и соавторов также выявил лучший ответ на лечение и профилактику рецидивов, когда про- или пребиотики сопровождали стандартные антибиотики, по сравнению с применением одних антибиотиков. Эти обзоры поддерживают стратегию дополнительного применения. Они не устанавливают универсально лучший штамм, дозу, путь введения или коммерческий продукт.

Такая сдержанность особенно необходима при активном или рецидивирующем БВ. Borgogna и соавторы обнаружили, что биогенные амины, связанные с БВ, повышали вероятность БВ и в лабораторных экспериментах подавляли рост вагинальных Lactobacillus и выработку молочной кислоты. Это создаёт правдоподобную проблему самоподдерживающегося процесса: дисбиотическая среда может подавлять бактерии, предназначенные для её восстановления. Ни одно рандомизированное исследование в этой доказательной базе не стратифицировало участниц по исходному уровню биогенных аминов, поэтому остаётся неизвестным, объясняет ли этот фактор часть неоднородных результатов исследований.

Пероральное и вагинальное введение: вопрос остаётся открытым

Единственное прямое исследование рецидивов БВ с сопоставлением двух путей введения не решает этот вопрос. В двойном слепом иранском исследовании Boroumand Rezazadeh и соавторы назначили женщинам четыре недели перорального Lactofem® или две недели интравагинального Lactovage® сразу после перорального метронидазола. Через месяц частота рецидивов между путями введения статистически значимо не различалась. Однако пероральную группу завершили лишь 35 участниц, а вагинальную — 20. В вагинальной группе выбыли 11 участниц, то есть 35%, несмотря на расчётную минимальную целевую численность около 32 участниц в группе. Статистически незначимое различие в исследовании с настолько недостаточной мощностью не может демонстрировать эквивалентность.

Прямое вагинальное введение исключает прохождение через желудочно-кишечный тракт, но имеет собственные практические недостатки. В обзоре Chandrashekhar и соавторов описана уязвимость живых организмов в вагинальных препаратах к влаге, температуре и pH, а также ограниченное время пребывания из-за оттока вагинальной жидкости. Местный продукт имеет лишь теоретическое преимущество, если при применении содержит жизнеспособные организмы и удерживает их достаточно долго, чтобы это имело значение.

Пока выбор пути введения должен определяться доказательствами, а не интуицией. После антибиотиков оба пути имеют поддержку клинических исследований. Ни для одного нет убедительных доказательств клинического превосходства. Качество продукта, документированный штамм и клиническая ситуация важнее упрощённого противопоставления перорального и вагинального введения.

Штаммы важны, но их иерархия ещё не установлена

В здоровых вагинальных сообществах часто преобладают L. crispatus, L. gasseri, L. iners или L. jensenii. Liu и соавторы описывают сообщества с преобладанием L. crispatus как тип состояния сообщества, связанный с наименьшим риском БВ и преждевременных родов. Эта экологическая закономерность делает L. crispatus и L. gasseri разумными кандидатами. Однако она не доказывает, что каждый продукт, содержащий один из этих видов, колонизирует влагалище или улучшит исходы у пациенток.

В корейском многоцентровом двойном слепом исследовании тестировали MED-01, пероральный комплекс из пяти штаммов — L. salivarius, L. fermentum, L. plantarum, L. paracasei и L. rhamnosus — в дозе 5×10⁹ КОЕ ежедневно в течение 12 недель у женщин с промежуточными оценками по шкале Ньюджента от 4 до 6. Park и соавторы выявили статистически значимое улучшение по первичной конечной точке — оценке по шкале Ньюджента — по сравнению с плацебо; показатели микробиоты, определённые методом количественной ПЦР, подтверждали сдвиг вагинальной флоры.

Это полезное свидетельство измеримого влияния на микробиом при промежуточном дисбиозе. Оно не доказывает излечение БВ: оценка по шкале Ньюджента от 4 до 6 ниже обычного диагностического порога БВ, равного 7, а доступные результаты не позволяют ясно установить, в какой степени у участниц восстановилась нормальная флора, определяемая как оценка по шкале Ньюджента от 0 до 3. Эти штаммы были выделены из вагинальных образцов, но не относятся к каноническим доминирующим видам в классификации типов вагинальных сообществ. Ни одно прямое рандомизированное исследование не показало, что штаммы вагинального происхождения превосходят обычные коммерческие штаммы по заранее определённым клиническим конечным точкам БВ.

Бессимптомный БВ требует отдельной доказательной базы

Бессимптомный БВ выявляется микробиологически при отсутствии симптомов и часто исключался из исследований лечения. В многоцентровое китайское рандомизированное исследование в пяти больницах были включены 720 участниц; запланированная статистическая мощность составляла 90%. Zhang и соавторы сравнили интравагинальное применение Lactobacillus delbrueckii subsp. lactis DM8909 в дозе 1,0×10⁹ КОЕ ежедневно в течение 10 дней с пероральным метронидазолом по 0,4 г дважды в день в течение семи дней, а затем отслеживали излечение и рецидивы до третьего месяца.

Исследование показывает, что бессимптомный дисбиоз можно изучать и лечить с помощью пробиотического вмешательства. Его выводы, относящиеся к конкретному штамму, более ограниченны. DM8909 относится к виду, связанному с молочными продуктами или кишечником, а не к доминирующим видам вагинальных сообществ, поэтому исследование не устанавливает, что он восстанавливает ту же экологическую структуру, которая связана с преобладанием L. crispatus.

Механизмы: один подтверждённый путь и несколько гипотез

Лактобациллы производят молочную кислоту, которая помогает поддерживать pH влагалища примерно на уровне 3,5–4,5. D-молочная кислота также имеет доказательства влияния на экспрессию генов иммунной системы хозяина в тканях человека. Это наиболее достоверный механизм, подтверждённый in vivo. Перекись водорода, бактериоцины, биосурфактанты и конкуренция за адгезию к эпителию подавляют организмы, связанные с БВ, в лабораторных системах, но подтверждения у человека остаются ограниченными. Перекись водорода также может утрачивать антимикробную активность в вагинальной слизи.

Наиболее убедительное местное механистическое исследование относится к LACTIN-V — интравагинальному продукту с L. crispatus CTV-05, применявшемуся после стандартного лечения БВ. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Armstrong и соавторы выявили устойчивую нормализацию генитальных иммунных маркеров, уменьшение генитального воспаления, связанного с риском приобретения ВИЧ, и восстановление целостности эпителиального барьера. Пероральные продукты пока не достигли такого уровня доказательств, полученных в тканях влагалища.

Колонизация, по-видимому, также зависит от условий, а не происходит автоматически. Рандомизированное исследование 2026 года, проведённое Bloom и соавторами, показало, что исходный состав вагинального микробиома предсказывал, сможет ли живой биотерапевтический препарат с L. crispatus успешно колонизировать влагалище. Поэтому результат для перорального CECT 30648 у здоровых женщин обнадёживает, но ограничен: благоприятный для колонизации микробиом может быть заселить легче, чем микробиом при рецидивирующем БВ.

Как использовать эти данные

• Если вообще использовать пробиотики, то как дополнение после назначенного врачом лечения БВ антибиотиками. Именно здесь контролируемые данные наиболее последовательны.
• Предпочитайте продукты, в которых указаны штаммы и дозы, а не полагайтесь на общую маркировку «Lactobacillus». Доказательства для вида не переносятся автоматически на каждый его штамм.
• Не считайте колонизацию после перорального приёма у здоровых женщин доказательством того, что безрецептурная капсула вылечит активный или рецидивирующий БВ.
• Обращайтесь за медицинской оценкой при симптомах БВ, повторных эпизодах, вопросах, связанных с беременностью, или симптомах, которые могут указывать на ИППП либо другое состояние.

Честный заголовок скромен, но значим: один отобранный пероральный штамм L. gasseri достиг влагалища здоровых женщин. Пробиотики могут помочь снизить частоту рецидивов БВ при добавлении к антибиотикам. Возможность конкретного штамма закрепиться в дисбиотической экосистеме влагалища — и принести значимую для пациентки пользу — всё ещё требует доказательства.