Аспирин перед сном и артериальное давление: правдоподобный сигнал, но не доказательство

Для людей, которым после инфаркта или инсульта уже назначен низкодозированный аспирин, приём препарата перед сном может немного улучшать 24-часовые показатели артериального давления по сравнению с утренним приёмом. Наиболее прямое обобщение имеющихся данных оценивает снижение систолического давления при приёме перед сном на 3,6 мм рт. ст., а диастолического — на 1,9 мм рт. ст. Эти цифры заслуживают внимания. Как и причины не придавать им чрезмерного значения.

Доказательства получены в коротких исследованиях, оценивают суррогатный показатель, а не инфаркты или инсульты, и включают работы, связанные с группой хронобиотерапии HYGIA, чьи более крупные исследования времени приёма препаратов от давления вызвали серьёзную научную критику. Если аспирин уже необходим для вторичной профилактики, стоит обсудить с врачом его приём перед сном. Но это не повод начинать принимать аспирин самостоятельно.

Прямые данные: небольшое преимущество по артериальному давлению

В систематическом обзоре и метаанализе 2024 года, проведённом Nadeem и соавторами, были объединены шесть рандомизированных контролируемых исследований, сравнивавших приём аспирина перед сном и утром. Из 1 470 включённых участников исследования завершили 1 086: 545 принимали аспирин перед сном, а 541 — утром. В пяти исследованиях применяли 100 мг в сутки, в одном — 75 мг. Наблюдение длилось от 12 недель до трёх месяцев.

По данным 24-часового амбулаторного мониторирования артериального давления приём перед сном сопровождался более низким давлением — примерно на 3,6 мм рт. ст. систолическим и на 1,9 мм рт. ст. диастолическим. Амбулаторное мониторирование важнее единичного измерения в клинике, поскольку отражает дневное и ночное давление, а также нормальное ночное снижение давления. Устойчивое различие систолического давления на 3–4 мм рт. ст. могло бы иметь значение в течение многих лет. Однако эти исследования продолжались недели, а не годы, и не проверяли, предотвращает ли изменение времени приёма инфаркт миокарда, инсульт или смерть от сердечно-сосудистых причин.

В этом различии заключена суть вопроса: исследования выявили разницу в валидированном маркере сердечно-сосудистого риска, но не доказали улучшение клинических исходов. Объединённый результат также не позволяет понять, сохраняется ли эффект после первых нескольких месяцев и меняется ли он в зависимости от дозы аспирина.

Почему эта гипотеза биологически обоснованна

Артериальное давление не остаётся неизменным в течение 24 часов. Обычно оно повышается перед пробуждением, выравнивается днём и снижается во время сна. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система, вегетативная нервная система, сосудистый тонус, функция эндотелия и активность тромбоцитов следуют суточным ритмам. У людей, чьё артериальное давление за ночь не снижается как минимум на 10%, — их часто называют «нон-дипперами», — как правило, выше сердечно-сосудистый риск.

В обзоре 2021 года Smolensky и коллег описано, как эти ритмы могут изменять фармакокинетику и фармакодинамику сердечно-сосудистых препаратов. Иными словами, организм может по-разному перерабатывать одну и ту же дозу и реагировать на неё в разные часы. Поэтому влияние времени приёма аспирина выглядит правдоподобным; однако это не доказывает, что оно есть у каждого человека.

Nadeem и соавторы обсуждают три предполагаемых механизма эффекта приёма перед сном. Ночная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может делать ночной период более чувствительным к вмешательству, влияющему на регуляцию сосудов. Аспирин также может способствовать вазодилатации, связанной с оксидом азота, когда активность симпатической нервной системы во время сна ниже. Более широкая роль оксида азота в функции эндотелия хорошо установлена: метаанализ рандомизированных исследований неорганического нитрата 2025 года выявил улучшение функции эндотелия по сравнению с контролем, что согласуется с влиянием пути «нитрат—нитрит—оксид азота» на биологию сосудов.

Третий механизм связан с тромбоцитами. Скорость обновления тромбоцитов достигает пика ночью, и одно рандомизированное исследование, включённое в метаанализ аспирина, выявило более выраженное снижение агрегации тромбоцитов при приёме перед сном. Этот результат согласуется с основным антиагрегантным действием аспирина. Но он всё ещё не показывает, что изменение времени приёма предотвращает новое сердечно-сосудистое событие.

Проблема внутри объединённой оценки

У метаанализа 2024 года есть серьёзная проблема с достоверностью: авторы одного из шести рандомизированных исследований были связаны с исследовательской программой хронобиотерапии HYGIA. В HYGIA были получены некоторые из наиболее влиятельных утверждений о том, что приём лекарств перед сном значительно улучшает сердечно-сосудистые исходы. Эти утверждения подверглись критике, поскольку размеры эффектов выглядели необычно большими, а независимые работы их не воспроизвели.

В метаанализе аспирина не был представлен анализ чувствительности с исключением данных, связанных с HYGIA. Это важно, поскольку доступная информация не показывает, насколько оценка 3,6/1,9 мм рт. ст. зависит от этой исследовательской группы. Остальные исследования всё ещё могут подтверждать преимущество приёма перед сном, но объединённый анализ не разрешает этот вопрос.

Другие ограничения указывают в том же направлении. Общее число завершивших участие составило 1 086 человек, что немного для сердечно-сосудистой конечной точки. Все исследования были короткими. В исследованиях сочетались дозы 75 мг и 100 мг без анализа по отдельным дозам. Возможность обобщения результатов остаётся неясной, особенно потому, что ранняя литература в этой области во многом опиралась на популяции китайского происхождения. Поиск для метаанализа был завершён в августе 2020 года — до нескольких событий, которые теперь определяют развитие этой области.

Что исследование TIME устанавливает — и чего не устанавливает

В более позднем британском исследовании TIME сравнивали вечерний и утренний приём обычных антигипертензивных препаратов участников, включая ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы кальциевых каналов и диуретики. Это было крупное прагматическое рандомизированное исследование, конечной точкой которого были серьёзные сердечно-сосудистые события. Оно не выявило преимуществ вечернего приёма.

В TIME не изучали аспирин, и оно не опровергает возможный специфический для аспирина эффект на амбулаторное артериальное давление. Его значение более узкое и полезное: связанное со временем приёма изменение артериального давления или физиологии не означает автоматически уменьшения числа инфарктов и инсультов. Препараты, популяция и конечные точки различались, но это ослабляет любые широкие утверждения о том, что приём перед сном по своей природе лучше для сердечно-сосудистого лечения.

Хронобиология — это реальная медицина, а не медицина по гороскопу. Однако клиническая польза от манипуляций со временем должна подтверждаться независимыми исследованиями исходов.

Время приёма аспирина имеет значение только после того, как оправдан сам аспирин

При первичной профилактике — приёме аспирина для предотвращения первого сердечно-сосудистого события — вопрос времени обычно вторичен по отношению к вопросу о назначении препарата. В данных по профилактике, обобщённых Nadeem и соавторами, частота сердечно-сосудистых событий составила 0,51% при приёме аспирина и 0,57% в контрольной группе, тогда как ежегодная частота крупных желудочно-кишечных и внечерепных кровотечений составила 0,10% и 0,07% соответственно. Небольшая абсолютная польза может быстро исчезнуть из расчёта, когда учитывают кровотечения.

В рекомендации USPSTF 2022 года советуется принимать индивидуальное решение для взрослых от 40 до 59 лет с 10-летним сердечно-сосудистым риском не менее 10% и без повышенного риска кровотечения; начинать приём аспирина для первичной профилактики взрослым в возрасте 60 лет и старше не рекомендуется. Эти рекомендации относятся к началу приёма аспирина, а не ко времени приёма аспирина, уже назначенного по другому показанию.

Вторичная профилактика отличается. Среди людей с установленным сердечно-сосудистым заболеванием метаанализ сообщает о частоте сердечно-сосудистых событий 6,7% при приёме аспирина и 8,2% в контрольной группе. При таком более высоком абсолютном риске остаётся больше возможностей для установленной пользы аспирина. Если аспирин принимается после перенесённого инфаркта миокарда, инсульта или при другом установленном сосудистом заболевании, разумно спросить лечащего врача, подходит ли приём перед сном для вашей схемы лечения. Не меняйте время приёма, не учитывая другие препараты, рефлюкс или симптомы со стороны желудка, приверженность лечению и причину назначения аспирина.

Место изменений образа жизни

Никакая корректировка времени приёма аспирина не заменяет лечение артериального давления, для которого имеются данные по исходам. У пациентов с гипертонией систематический обзор и метаанализ девяти исследований высокоинтенсивных интервальных тренировок с участием 569 пациентов выявил улучшения артериального давления и вегетативных реакций сердца. В систематическом обзоре методов релаксации 2025 года также было показано, что такие подходы, как диафрагмальное дыхание и прогрессивная мышечная релаксация, могут снижать стресс и улучшать качество жизни у людей с гипертонией или сердечно-сосудистым заболеванием. Эти исследования не подтверждают пользу приёма аспирина перед сном; они показывают, что на вегетативное состояние и артериальное давление можно влиять не только расписанием приёма таблеток.

Практический вывод

Приём аспирина перед сном имеет правдоподобное циркадное обоснование и даёт небольшой результат по амбулаторному артериальному давлению в шести коротких рандомизированных исследованиях. Независимых долгосрочных данных о том, что он снижает частоту сердечно-сосудистых событий, нет, а в объединённой оценке остаётся неразрешённая проблема достоверности, связанная с HYGIA.

Если аспирин уже входит в лечение для вторичной профилактики, приём перед сном — необременительная тема для обсуждения с врачом, но не доказанное улучшение. Если человек здоров и рассматривает аспирин для первичной профилактики, сначала стоит сосредоточиться на том, превышает ли ожидаемая польза аспирина риск кровотечения. Время приёма не может сделать подходящим препарат, который не подходит.

Стоит помнить более общий вывод: время приёма лекарств может влиять на биологию, но механистическое объяснение и сдвиг биомаркера не равны лучшим исходам. Следует спросить, что именно исследовали, как долго, с каким сравнением и измерял ли кто-нибудь события, которых люди действительно боятся.