Больше белка при саркопении и диабете? Одно небольшое исследование

Для пожилых людей, живущих одновременно с сахарным диабетом 2 типа и саркопенией, стандартная целевая норма белка может быть слишком низкой для сохранения мышечной функции. В небольшом 12-недельном рандомизированном исследовании у участников, получавших 1,2–1,5 г белка на килограмм массы тела в сутки, сохранились сила в коленном суставе и устойчивость к утомлению, тогда как у тех, кому назначили 0,8–1,0 г/кг/сут, показатели при изокинетическом тестировании снизились. Этот результат заслуживает внимания, поскольку конечную точку измеряли динамометром, а не оценивали по анкете. Однако нужна сдержанность: в исследование включили лишь 30 человек, не сообщалось об ослеплении, а функцию почек вообще не измеряли.

Последнее упущение существенно. Диабет повышает вероятность болезни почек, а рацион с повышенным содержанием белка не является универсальным решением. Его может быть разумно обсудить для пожилого человека с подтверждённой саркопенией и нормальными результатами обследования почек, но не следует начинать его вслепую, когда состояние почек неизвестно.

В исследовании оценивали мышечную работоспособность, а не теорию о белке

Kalyva и соавторы (2026) случайным образом распределили 30 пожилых людей с подтверждёнными сахарным диабетом 2 типа и саркопенией на группы, получавшие либо 1,2–1,5 г/кг/сут пищевого белка, либо 0,8–1,0 г/кг/сут в течение 12 недель. В каждой группе было по 15 участников. Исследователи измеряли пиковый крутящий момент разгибателей и сгибателей колена при 60°/с и 180°/с, а затем оценивали утомление во время 20 максимальных сокращений при 180°/с.

Участники группы с более высоким потреблением белка сохранили пиковый крутящий момент разгибателей и сгибателей на обеих скоростях тестирования. У участников группы со стандартным потреблением белка эти показатели статистически значимо снизились; сообщённые значения p были ниже 0,05. В группе со стандартным потреблением белка также ухудшился индекс утомления. Для показателя утомления было выявлено статистически значимое взаимодействие «группа × время» и статистически значимое различие между группами на 12-й неделе; вновь сообщалось p<0,05.

В доступном описании исследования не приведены размер эффекта или доверительный интервал для этих изменений крутящего момента. Это ограничивает возможность точно оценить величину пользы. Тем не менее такой исход был более объективным, чем самооценка способности подниматься по лестнице или вставать со стула. Изокинетическая динамометрия измеряет силу при контролируемом движении с заданной скоростью. Она не показывает, стали ли участники реже падать, дольше сохранять независимость или жить дольше. Но она показывает, что за три месяца в группе с меньшим потреблением белка измеримые показатели работы колена ухудшились, тогда как в группе с более высоким потреблением белка этого не произошло.

Исследование позволяет сделать ограниченный вывод: в этой небольшой группе пожилых людей с сахарным диабетом 2 типа и саркопенией потребление 1,2–1,5 г/кг/сут лучше сохраняло измеренные показатели работы колена в течение 12 недель, чем 0,8–1,0 г/кг/сут.

Почему целевая норма белка для здоровых взрослых может не подходить этой группе

Общая рекомендуемая суточная норма белка 0,8 г/кг/сут была разработана на основе исследований азотистого баланса у метаболически здоровых взрослых. Пожилым людям часто требуется больше пищевого белка, чтобы вызвать такой же ответ мышечного синтеза, как у молодых; это явление называют анаболической резистентностью. Сахарный диабет 2 типа добавляет инсулинорезистентность, которая может нарушать усвоение мышцами аминокислот после еды. Такое сочетание даёт результатам исследования правдоподобное биологическое объяснение, но правдоподобие не доказывает оптимальную дозу.

Рекомендации ESPEN и исследовательской группы PROT-AGE уже относят многих пожилых людей с хроническими заболеваниями к диапазону 1,2–1,5 г/кг/сут. Эти рекомендации не основывались на исследованиях по подбору дозы специально у людей, одновременно имеющих сахарный диабет 2 типа и саркопению. Исследование Kalyva представляет собой прямое доказательство в этой популяции, однако одно небольшое исследование не может установить, что этот диапазон оптимален для каждого пациента.

Исследование клеточной культуры, проведённое Le Bacquer и соавторами (2021), помогает лишь с общим фоновым контекстом. В мышиных миотрубках C2C12 римонабант стимулировал синтез белка через механизм, не зависящий от CB1. В нём не изучались пищевой белок, пожилые люди, диабет или клиническая мышечная функция. Во вводной части обсуждается саркопения в связи с нарушением белкового гомеостаза, накоплением липидов и анаболической резистентностью; сам эксперимент не может обосновать диетическое назначение.

Данные об упражнениях указывают в том же направлении, но с важной оговоркой

Более широкая доказательная база внушает больше оптимизма, чем единственное исследование при диабете, но она менее специфична. Систематический обзор и метаанализ Cuyul-Vásquez и соавторов 2023 года показал, что добавки сывороточного белка в сочетании с упражнениями с отягощениями увеличивали массу скелетных мышц и силу у пожилых людей с саркопенией.

Во всех включённых исследованиях приём добавок сочетался со структурированными тренировками с отягощениями. Такой дизайн отвечает на практический вопрос — могут ли помочь белок и тренировки вместе, — но не позволяет отделить эффект белка от эффекта упражнений. В обзоре также не приводились данные для подгруппы с сахарным диабетом 2 типа. Он подтверждает, что достаточное потребление белка должно сопровождать упражнения с отягощениями, когда пожилой человек может безопасно тренироваться; но не доказывает, что сывороточный белок или любая более высокая целевая норма белка сама по себе воспроизведёт эти результаты при диабетической саркопении.

Результат по составу тела вызывает вопросы

В 12-недельном исследовании при диабете безжировая масса оставалась стабильной в обеих группах. Жировая масса снизилась только в группе с более высоким потреблением белка, несмотря на отсутствие сообщённых различий в общем потреблении калорий. Артериальное давление оставалось стабильным в обеих группах.

Результат по жировой массе трудно интерпретировать. При отсутствии сообщённых различий в потреблении калорий, изменений безжировой массы и сообщённых изменений массы тела эта закономерность может отражать неизмеренные различия в соблюдении диеты, физической активности или метаболизме между рандомизированными группами. Она не отменяет результат динамометрии, но снижает уверенность в том, что потребление белка было единственным значимым различием между группами.

Вопрос о почках остаётся нерешённым

В основном исследовании не сообщались ни расчётная скорость клубочковой фильтрации, ни креатинин сыворотки, ни соотношение альбумина и креатинина в моче ни на исходном уровне, ни в ходе наблюдения. Также не приводились исходные значения рСКФ и не указывалось, было ли хроническое заболевание почек критерием исключения. Даже если бы эти измерения проводились, 12-недельное исследование было бы слишком коротким для выявления прогрессирующей потери функции почек. Без этих данных оно вообще не может ответить на вопрос о безопасности.

Данные по болезням почек не доказывают, что более высокое потребление белка вредит пожилому человеку с диабетом и нормальной функцией почек. Но они показывают, почему состояние почек меняет ход обсуждения. В рандомизированном исследовании взрослых с хронической болезнью почек 3–4 стадии без диабета Hamidianshirazi и соавторы (2023) обнаружили, что структурированная почечная диетотерапия в сочетании с обучением основам питания улучшала рСКФ. Вмешательство включало подбор белка с учётом защиты почек, а не увеличение его потребления. Эта популяция и рацион существенно отличались от исследования Kalyva, поэтому оно не позволяет оценить влияние 1,2–1,5 г/кг/сут на почки при сахарном диабете 2 типа. Однако оно устанавливает, что управление питанием может менять траектории функции почек у людей с болезнью почек.

Исследование Johnson и соавторов 2022 года добавляет более узкое предостережение. У подростков с сахарным диабетом 1 типа несколько биомаркеров повреждения канальцев, включая NGAL, копептин, IL-18 и KIM-1, были поперечно связаны с внутрипочечной гемодинамической дисфункцией. Подростки с сахарным диабетом 1 типа — не пожилые люди с сахарным диабетом 2 типа, а поперечная связь биомаркеров не устанавливает ни механизм, ни безопасность рациона с более высоким содержанием белка. Исследование лишь показывает, почему внешне нормальные рутинные показатели функции почек могут не отражать все аспекты уязвимости почек при диабете.

Как использовать эти данные

Для пожилого человека с сахарным диабетом 2 типа, подтверждённой саркопенией, нормальной функцией почек и без значимой альбуминурии данные позволяют обсудить под наблюдением врача повышение потребления примерно с 0,8–1,0 г/кг/сут до 1,2–1,5 г/кг/сут. Упражнения с отягощениями следует включить в это обсуждение, если они физически переносимы, поскольку наиболее убедительные более широкие данные сочетают белок с тренировками.

Для любого человека с хронической болезнью почек, значимой альбуминурией или неизвестным состоянием почек самостоятельно назначать себе высокую целевую норму белка преждевременно. Следует пройти исходное обследование функции почек и получить индивидуальные рекомендации по потреблению белка. Исследование даёт полезный результат относительно работы колена, но не служит подтверждением безопасности для почек. Его наиболее практический урок прост: при диабетической саркопении целевые нормы белка и мониторинг функции почек следует обсуждать на одном приёме.