27 микронутриентов, 884 исследования: что предотвращает болезни сердца?

Отдел с добавками обещает целую команду средств для защиты сердечно-сосудистой системы. Однако крупнейшая карта доказательств в кардиологии показала гораздо более короткий список: среди 27 микронутриентов, изученных в 884 рандомизированных исследованиях, только омега-3 жирные кислоты, фолиевая кислота и коэнзим Q10 продемонстрировали статистически значимые эффекты в отношении отдельных значимых сердечно-сосудистых исходов. Бета-каротин продемонстрировал воспроизводимый вред у людей, подвергающихся воздействию сигаретного дыма. Остальные 24 нутриента не дали убедительных свидетельств снижения частоты инфарктов, инсультов, сердечно-сосудистой смерти или смертности от всех причин.

Это не означает, что нутриенты ничего не делают. Многие добавки изменяют показатели в крови, уровень липидов, артериальное давление или маркеры глюкозы. Но предотвращение события — более высокая планка, чем улучшение лабораторного показателя. Разница особенно важна, когда речь идёт об инфаркте миокарда, а не о более привлекательном результате по витамину D на панели показателей.

Что на самом деле оценивала сводка 884 исследований

Обзор 2022 года в JACC, подготовленный An и соавторами, объединил 884 рандомизированных контролируемых исследования с участием 883 627 человек и 4,9 миллиона человеко-лет наблюдения. В нём оценивались 27 микронутриентов, а изменения факторов сердечно-сосудистого риска были отделены от клинических исходов. Такой дизайн позволяет ответить на базовый вопрос: предотвращает ли приём отдельного нутриента сердечно-сосудистые события?

В большинстве случаев убедительных доказательств пользы в отношении значимых конечных точек не было. Обзор выявил доказательства умеренного или высокого качества того, что некоторые продукты, включая витамин D, магний, цинк, CoQ10 и омега-3 жирные кислоты, могут улучшать факторы риска. Однако сдвиги факторов риска не приводили надёжно к снижению частоты инфарктов, инсультов или смертей.

Три благоприятных сигнала из обзора требуют контекста. Омега-3 жирные кислоты снижали смертность от ишемической болезни сердца в объединённых исследованиях (относительный риск [RR] 0,85, 95%-й доверительный интервал [CI] 0,77–0,94) и частоту нефатальных событий ишемической болезни сердца (RR 0,87, 95%-й CI 0,82–0,93). Фолиевая кислота снижала риск инсульта в объединённых данных (RR 0,80, 95%-й CI 0,71–0,90). CoQ10 был связан с более низкой смертностью от всех причин (RR 0,68, 95%-й CI 0,49–0,94), хотя эта оценка получена в популяции, сильно отличающейся от здорового человека, покупающего добавки для долголетия.

Омега-3: объединённый сигнал при двух крупных исследованиях первичной профилактики с нулевым результатом

Омега-3 — наименее сомнительная добавка в этом списке, но данные о её роли в первичной профилактике остаются неоднозначными. В исследованиях, объединённых в обзоре JACC, оценки для смертности от ишемической болезни сердца и нефатальных коронарных событий были статистически значимыми. Однако объединённые данные включают исследования с разными популяциями, составами, дозами и исходными особенностями питания. Крупнейшие отдельные исследования с широко продаваемой дозой не достигли своих первичных конечных точек.

В VITAL 25 871 участник получал 1 г омега-3 жирных кислот в день или плацебо; наблюдение продолжалось 5,3 года. Заранее определённая комбинированная конечная точка серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий не была статистически значимо ниже при приёме омега-3: отношение рисков (HR) 0,92, 95%-й CI 0,80–1,06; p=0,24. В ASCEND изучали 1 г в день у 15 480 людей с диабетом и также не выявили значимого снижения по своей первичной конечной точке серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (RR 0,97, 95%-й CI 0,87–1,08; p=0,55).

В VITAL сообщалось о меньшем числе инфарктов миокарда в целом как о вторичной конечной точке (HR 0,72; p=0,003). Этот результат стоит знать, но он не может заменить нулевой результат заранее определённой первичной комбинированной конечной точки. Вторичные исходы могут формировать полезные гипотезы, но не дают автоматически окончательного ответа на главный вопрос.

Высокие дозы EPA, применяемые по рецептурному принципу, не сделали интерпретацию проще. В REDUCE-IT использовали 4 г этилового эфира EPA в день и сообщили о снижении серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 25%, однако минеральное масло в качестве плацебо могло повысить уровень холестерина LDL и C-реактивного белка в контрольной группе. В STRENGTH, где использовали ту же дозу и плацебо на основе кукурузного масла, результат был нулевым (HR 0,99). Эти исследования различались не только выбором плацебо, поэтому они не могут доказать, что лишь плацебо объясняет расхождение их результатов. Но они показывают, почему один впечатляющий результат не должен превращаться во всеобщую рекомендацию добавки.

Фолиевая кислота действует там, где исходный статус фолата оставляет для этого возможность

Объединённый результат по инсульту для фолиевой кислоты в значительной степени обусловлен China Stroke Primary Prevention Trial. В это исследование включили 20 702 взрослых жителей Китая с гипертонией в условиях отсутствия обязательного обогащения муки. Фолиевая кислота была связана с более низким риском инсульта: HR 0,79, 95%-й CI 0,68–0,93; p=0,003.

Это сильный результат для данной популяции, но не универсальное разрешение для людей, уже получающих фолиевую кислоту из обогащённых зерновых продуктов. Западные исследования в условиях обогащения, включая HOPE-2, NORVIT и VISP, показали ослабленный или нулевой эффект в отношении инсульта. В США, Канаде, Великобритании и Австралии обязательное обогащение муки повысило исходный статус фолата. Для большинства здоровых взрослых в этих странах дополнительная фолиевая кислота не имеет продемонстрированной роли в профилактике инсульта. Беременность и документированный дефицит фолата остаются отдельными клиническими вопросами.

Результат CoQ10 по смертности относится к лечению сердечной недостаточности, а не к первичной профилактике

CoQ10 дал наибольшую оценку снижения смертности на карте JACC, но лежащие в её основе доказательства не применимы к здоровым взрослым. В Q-SYMBIO участвовали 420 пациентов с сердечной недостаточностью III–IV класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; сравнивали 300 мг CoQ10 в день с плацебо. Смертность от всех причин за два года составила 9% при приёме CoQ10 и 17% при плацебо (HR 0,57, 95%-й CI 0,35–0,93). В этом конкретном исследовании приблизительное число пациентов, которых необходимо лечить, составляло 12 за два года.

Эти цифры заслуживают дальнейшего изучения, но не экстраполяции. Q-SYMBIO проводилось до того, как сакубитрил/валсартан и ингибиторы SGLT2 стали стандартным лечением сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса. Показатель смертности при плацебо может не отражать современную медицинскую помощь, исследование частично финансировалось производителем Pharma Nord, а адекватно статистически мощного независимого повторного исследования не существует. Для CoQ10 нет убедительной доказательной базы в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых людей.

Предупреждение о бета-каротине написано рандомизированными исследованиями

Высокие дозы бета-каротина — наиболее очевидная опасность среди добавок на этой карте доказательств для курильщиков и людей со значительным воздействием дыма. В ATBC 29 133 курящих мужчин принимали по 20 мг в день. Бета-каротин повышал смертность от всех причин (RR 1,08, 95%-й CI 1,01–1,16) и заболеваемость раком лёгкого (RR 1,18, 95%-й CI 1,03–1,36).

CARET подтвердило эти опасения. В исследование включили 18 314 курильщиков и работников, подвергавшихся воздействию асбеста, и изучали 30 мг бета-каротина в день вместе с ретинолом. Смертность от всех причин возросла (RR 1,17, 95%-й CI 1,03–1,33), и исследователи досрочно остановили испытание. В Physicians' Health Study среди некурящих RR для бета-каротина был примерно 1,00. Эта закономерность указывает на воздействие дыма как на значимый модификатор риска. Предлагаемый прооксидантный механизм в условиях высокого окислительного стресса согласуется с результатами испытаний, но клинического вывода достаточно: курильщикам и бывшим курильщикам следует избегать добавок с высокими дозами бета-каротина.

Витамин D иллюстрирует проблему биомаркеров

Витамин D широко продвигают для сердечно-сосудистого здоровья, однако VITAL не выявило снижения заранее определённых сердечно-сосудистых исходов при приёме 2 000 МЕ в день. Среди 25 871 участника, за которыми наблюдали 5,3 года, HR для серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий составило 0,97 (95%-й CI 0,85–1,12; p=0,69). Результаты по инфаркту миокарда (HR 0,96, 95%-й CI 0,78–1,18) и инсульту (HR 0,95, 95%-й CI 0,76–1,20) также были нулевыми.

Метаанализ 2024 года у людей с диабетом 2 типа показал, что витамин D улучшал HbA1c, глюкозу крови натощак, липиды и показатели артериального давления. Это суррогатные исходы. Они не отменяют отсутствия продемонстрированной пользы в отношении значимых событий в данных крупных исследований.

У пищевых паттернов доказательства сильнее, чем у отдельных таблеток

Альтернатива — не пищевой нигилизм. Пищевые паттерны могут одновременно менять множество воздействий: потребление клетчатки, жиров, калия, источники белка, степень обработки пищи и общую калорийность рациона. Сетевой метаанализ рандомизированных диетологических вмешательств 2024 года выявил согласованные доказательства того, что паттерны средиземноморского типа снижают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. У взрослых с избыточной массой тела и ожирением систематический обзор 26 рандомизированных исследований 2025 года сообщил, что в пересмотренном исследовании PREDIMED средиземноморская диета была связана со снижением риска инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти на 35%.

Данные у женщин также указывают в том же направлении, хотя включают как рандомизированные исследования, так и проспективные когорты. Систематический обзор и метаанализ 2023 года изучали соблюдение средиземноморской диеты и первичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Он подтверждает, что такой пищевой паттерн является разумной стратегией профилактики, хотя его наблюдательные компоненты не могут доказать, что более низкую частоту событий вызвала только диета.

Практический вывод

Корректируйте документированную недостаточность. Принимайте фолиевую кислоту, когда это предусмотрено рекомендациями при беременности. Избегайте высоких доз бета-каротина, если вы курите или курили раньше. Помимо этого, не следует ожидать, что витамин D, витамин E, витамин C, селен, цинк, витамины B6 или B12, витамин A, витамин K или большинство других отдельных микронутриентов предотвратят сердечно-сосудистые события у в целом здорового взрослого человека без дефицита нутриентов.

Омега-3 в дозе 1 г в день имеет благоприятный объединённый сигнал, но нулевые результаты по первичным конечным точкам в двух крупнейших исследованиях, поэтому наиболее обоснованное ожидание при первичной профилактике — умеренная польза. Результат CoQ10 при сердечной недостаточности представляет интерес, но не оправдывает профилактическое применение у здоровых людей. Основную часть усилий стоит направить на пищевой паттерн с доказательствами по клиническим исходам; набор добавок не заслужил равного места.