Рак, саркопения и питание: что работает после 65 лет?

Пожилым людям с раком есть основания заботиться о мышцах ещё до начала лечения. Низкая масса скелетных мышц связана с худшими исходами при нескольких видах рака, а лечение может сопровождаться её дальнейшей потерей. Однако клинический вопрос, на который людям действительно нужен ответ, — какое питание помогает сохранить мышцы во время лечения рака? — изучался на удивление мало.

Лучший из доступных на сегодня обзоров выявил всего девять подходящих исследований после отбора 1 439 статей, опубликованных с 2016 по 2024 год. Систематический обзор Pattwell и соавторов 2026 года был специально посвящён людям с раком в возрасте 65 лет и старше с подтверждённой или вероятной саркопенией. В некоторых рандомизированных исследованиях он выявил предварительные признаки того, что белковые добавки улучшали безжировую массу тела и индекс скелетной мускулатуры. Сопоставимых данных оказалось недостаточно, чтобы определить, какая доза белка, добавка, стратегия по времени приёма или условия лечения рака работают лучше всего.

Такой ответ не слишком удовлетворителен, но он честный. Мышцы важны в онкологии; практическая схема питания всё ещё разрабатывается.

Почему потеря мышц заслуживает внимания при лечении рака

Саркопения означает низкую мышечную массу и сниженную мышечную функцию, нередко сопровождающиеся слабостью и уменьшением физического резерва. При лечении рака она может сочетаться со снижением аппетита, проблемами с глотанием, воспалением, недостатком физической активности, хирургическим вмешательством, химиотерапией, лучевой терапией и гормональным лечением. Эти факторы не появляются по одному и не ждут вежливо своей очереди.

Прогностические данные наиболее убедительны при раке головы и шеи. Систематический обзор и метаанализ 2024 года объединил 37 исследований с участием 11 181 человека и показал, что саркопения, определённая по данным КТ, была связана с худшей общей выживаемостью у людей с раком головы и шеи; объединённое скорректированное отношение рисков составило 2,11. Это связь, а не доказательство того, что восстановление мышц удвоит выживаемость или устранит риск. Однако это показывает, что низкая мышечная масса выделяет группу с существенно худшими исходами.

Другие исследования указывают в том же направлении, не доказывая тот же механизм. В ретроспективном исследовании 174 пациентов с плоскоклеточным раком полости рта стадии III–IVB, получавших хирургическое лечение и химиолучевую терапию, Lee и соавторы оценивали индекс скелетной мускулатуры по данным КТ на уровне третьего шейного позвонка и системное воспаление с помощью модифицированной прогностической шкалы Глазго. Саркопения и системное воспаление вместе предсказывали худшую выживаемость. Такое сочетание может выявлять пациентов с более тяжёлым бременем болезни или катаболизмом; оно не показывает, что противовоспалительная диета меняет выживаемость.

Измерения на основе КТ имеют практическую привлекательность, поскольку пациентам с раком часто уже выполняют визуализационные исследования. Ретроспективный анализ 283 пациентов, получавших радикальную лучевую терапию по поводу плоскоклеточного рака головы и шеи, изучал шесть показателей состава тела по КТ на уровне C3 до начала лечения. Исследование выявило прогностическую ценность статуса скелетной мускулатуры. Площадь мышц на уровне C3 — полезный косвенный показатель состояния мышц всего тела, но это инструмент измерения, а не лечение.

Прямые данные о питании: обнадёживают, но слишком неоднородны для назначения

Pattwell и коллеги применили подход систематического обзора, разработанный для узкой клинической группы: рак, возраст 65 лет и старше, подтверждённая или вероятная саркопения и нутритивное вмешательство с количественно измеримыми исходами. Исследования различались по типу рака, схеме лечения, вмешательству и оцениваемому исходу, поэтому авторы использовали описательный синтез, а не объединяли несовместимые результаты в общую оценку.

Девять исследований включали белковые добавки, консультирование по питанию, энтеральное питание и мультимодальные программы. В некоторых рандомизированных контролируемых исследованиях белковые добавки улучшали безжировую массу тела и индекс скелетной мускулатуры. Это значимые результаты, особенно потому, что потеря безжировой массы часто происходит во время лечения. Однако обзор не предоставляет надёжного специфичного для рака сравнения доз, например 1,0 против 1,2 против 1,5 грамма белка на килограмм массы тела в сутки. Он также не устанавливает, работает ли приём добавок лучше до лечения, во время лечения или на протяжении всего восстановления.

Безжировая масса тела и индекс скелетной мускулатуры также являются суррогатными исходами. Они могут иметь значение, но не обязательно приводят к увеличению силы, меньшему числу госпитализаций, более полному прохождению лечения, лучшему качеству жизни или большей продолжительности жизни. Пациент может сохранить немного больше безжировой массы, но не приобрести достаточный функциональный резерв, чтобы это изменило повседневную жизнь. В онкологических исследованиях наряду с показателями мышц по данным КТ необходимы валидированные функциональные исходы.

В обзоре также сообщалось о наблюдательных связях между более высоким потреблением рыбы, потреблением пищевых жиров и более низким риском саркопении. Эти результаты согласуются с обоснованным интересом к омега-3 жирным кислотам, но не оправдывают рекомендацию по дозе EPA или DHA для пожилых людей, получающих лечение рака. Особенности питания могут быть связаны с аппетитом, доходом, исходным состоянием здоровья и тяжестью болезни. Наблюдательные данные о питании редко оказываются чистым испытанием добавки, надевшим плащ.

Что могут — и чего не могут — дать HMB и силовые тренировки

HMB, или бета-гидрокси-бета-метилбутират, — метаболит лейцина, который часто рекламируют для сохранения мышц. За пределами онкологии доказательная база более зрелая. Систематический обзор и метаанализ HMB у пожилых людей 2021 года выявил положительное влияние на безжировую массу тела, но не изучал пожилых людей, проходящих лечение рака. Активное лечение рака сопровождается воспалением, токсичностью, изменённым потреблением пищи и специфичным для лечения катаболизмом, поэтому прямое перенесение выводов небезопасно.

Исследование 2022 года у пожилых людей с саркопенией после эндопротезирования тазобедренного сустава изучало силовые тренировки в сочетании с HMB. Оно подтверждает осуществимость сочетания питания и физических упражнений в послеоперационном катаболическом состоянии, но не онкологический протокол. Послеоперационное восстановление и химиотерапия — не взаимозаменяемые физиологические состояния.

Силовые тренировки имеют наиболее убедительную общую доказательную базу при саркопении. В метаанализе 2024 года 22 рандомизированных исследований с участием 959 пожилых людей с саркопенией силовые тренировки обеспечили небольшое улучшение относительной мышечной массы (стандартизированная разность средних 0,25, 95%-й доверительный интервал от 0,06 до 0,45) и абсолютной мышечной массы (0,28, от 0,06 до 0,50). Более выраженными были улучшения силы хвата (0,83, от 0,43 до 1,23) и силы разгибания колена (0,90, от 0,50 до 1,30). Эти участники не были определены как пожилые люди, получающие активное лечение рака, поэтому размеры эффектов служат ориентиром, а не обещанием.

Обзор 2026 года о силовых тренировках в сочетании с добавками на основе аминокислот приходит к тому же широкому вопросу вне онкологии: комбинированные подходы могут помочь пожилым людям с саркопенией. Онкологические исследования всё ещё должны определить, могут ли люди переносить тренировки, меняет ли питание исходы и какие пациенты получают пользу.

Лечение и лекарства могут усложнять картину

Потеря мышц была задокументирована наряду с противоопухолевыми методами лечения, но связь не следует путать с доказательством единственной причины. При раке предстательной железы высокого риска в исследовании 125 пациентов, получавших лучевую терапию и андрогендепривационную терапию, оценивали состав тела по данным КТ исходно и в течение года. За 180 дней пациенты в среднем потеряли 5,5% индекса скелетной мускулатуры (95%-й доверительный интервал от −7,0% до −4,0%; p<0,001), а потеря мышц была связана с более высокой смертностью, не обусловленной раком. Это исследование не может показать, что добавка предотвратила бы потерю мышц или смертность.

Наблюдательные исследования также связывали потерю скелетной мышечной массы во время неоадъювантной химиотерапии с ответом на лечение рака молочной железы, но они не доказывают, что химиотерапия непосредственно вызвала потерю или что питание могло бы её предотвратить. Между тем агонисты рецепторов GLP-1 требуют пересмотра медикаментозной терапии у пациентов, уже уязвимых к потере мышц. Сетевой метаанализ 2025 года 22 рандомизированных исследований с участием 2 258 взрослых с диабетом, избыточной массой тела или ожирением показал, что агонисты рецепторов GLP-1 снижали безжировую массу в среднем на 0,86 кг по сравнению с группами сравнения (95%-й доверительный интервал от −1,30 до −0,42 кг). Это не была популяция с раком, но результат важен, когда врачи сопоставляют метаболические преимущества с мышечным резервом.

Что пациенты могут разумно делать уже сейчас

Пожилым пациентам с раком не следует самостоятельно назначать себе высокодозный режим белка, HMB или омега-3 на основании имеющихся данных. Заболевание почек, затруднённое глотание, токсическое воздействие на желудочно-кишечный тракт, лекарственные взаимодействия, динамика массы тела и запланированное лечение влияют на безопасность и осуществимость. Полезным следующим шагом будет ранняя оценка: спросить онкологическую команду, онкологического диетолога или специалиста по реабилитации о непреднамеренной потере веса, потреблении пищи, силе, физической функции и о том, могут ли имеющиеся КТ-изображения помочь оценить состояние мышц.

Людям, которым по медицинским показаниям разрешены физические упражнения, силовые тренировки и адекватное питание — разумные компоненты поддерживающей помощи, поскольку данные о саркопении вне онкологии подтверждают прирост как мышечной массы, так и силы. Этот общий принцип не следует принимать за доказанный протокол лечения рака. Прямые данные позволяют с осторожным оптимизмом относиться к белковым добавкам, но не дают оснований для точного назначения.

Наука яснее определила проблему, чем её решение: низкая мышечная масса связана с худшими исходами рака, тогда как исследования достаточной мощности ещё не показали, какая нутритивная стратегия сохраняет функцию во время лечения у людей старше 65 лет.

Следующие полезные исследования должны сравнивать чётко определённые вмешательства, использовать измеренную по КТ массу скелетных мышц и валидированные функциональные исходы, а также наблюдать пациентов на протяжении лечения, а не останавливаться на лабораторном показателе. До тех пор наиболее обоснованное утверждение одновременно и наименее эффектно: проводить ранний скрининг, индивидуализировать помощь и не путать биологическую правдоподобность с доказательством.