Физические упражнения при РС: что улучшает ходьбу и какова роль tDCS

Аэробные упражнения могут улучшать скорость ходьбы, выносливость при ходьбе и равновесие у людей с лёгким или умеренным рассеянным склерозом (РС). На более сложный вопрос — сколько заниматься, с какой интенсивностью и кому — пока нет окончательного ответа. Имеющиеся данные также очерчивают полезную границу: программы упражнений, направленные на двигательную систему, стабильнее улучшают двигательные показатели, чем утомляемость, кардиореспираторную выносливость или когнитивные функции.

Эта граница важна при выборе плана реабилитации. Тренировка ходьбы — разумная основа для целей, связанных с мобильностью. Анодная транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) может дать небольшой дополнительный двигательный эффект, если в клинике проводят её непосредственно перед физиотерапией. Ни одно из этих вмешательств не следует представлять как универсальное лечение всех симптомов РС.

Что аэробные тренировки надёжно улучшают

Систематический обзор и метаанализ аэробных тренировок 2021 года включал 43 исследования и 1 070 участников с РС. По сравнению с контрольными условиями аэробные тренировки давали статистически значимые преимущества для равновесия (P=,02), скорости ходьбы (P=,02) и выносливости при ходьбе (P=,03). Это исходы, важные для пациентов: быстрее пройти через комнату, пройти большее расстояние и уменьшить неустойчивость — практические улучшения.

Этот анализ не установил универсальную дозу. Его подгрупповой анализ показал, что непрерывные программы, основанные на ходьбе, давали больший эффект на скорость ходьбы, чем интервальные методы (χ²=9,36, P=,002). Это согласуется с правдоподобным принципом реабилитации: тренировка ходьбы может улучшать ходьбу. Но это сравнение было проведено post hoc, а не в заранее спланированном прямом сравнительном исследовании. Оно формулирует практическую гипотезу, но не доказывает, что интервальные тренировки уступают для каждого человека с РС.

Метаанализ программ упражнений при РС 2024 года также выявил улучшения мобильности и равновесия при разных видах упражнений. Этот независимый результат делает вывод о двигательном улучшении более убедительным, чем его могли бы сделать какой-либо один формат тренировок или одна исследовательская группа.

К одному из представленных стандартизированных различий средних для равновесия в обзоре аэробных тренировок следует относиться с осторожностью. Столь большая величина была бы необычной для реабилитационных исследований и может отчасти отражать объединение очень разных показателей равновесия, а не единый клинический эффект. Опубликованные данные подтверждают общее улучшение равновесия, но не позволяют трактовать необычно крупный объединённый статистический показатель как обещание выраженного улучшения у отдельного человека.

Утомляемость и физическая выносливость — не однозначные преимущества

Тот же метаанализ аэробных тренировок выявил улучшения кардиореспираторной выносливости и утомляемости внутри групп, однако ни по одному из этих исходов не было статистически значимого преимущества над контрольными условиями. Для кардиореспираторной выносливости межгрупповая оценка составила SMD 0,14 (P=,19). Участник может улучшить показатели во время программы, хотя сама программа всё же не превосходит группу сравнения. Это различие важно, особенно когда утомляемость колеблется, а контрольные группы получают внимание, рекомендации или другую помощь.

Одним из возможных объяснений может быть недостаточная нагрузка. Исследование аэробных упражнений более высокой интенсивности 2022 года, нацеленное как минимум на 60% от VO₂peak, сообщило об улучшении утомляемости и ходьбы. Оно поддерживает проверку гипотезы о том, что во многих более ранних программах интенсивность была слишком низкой, чтобы изменить эти показатели. Однако вопрос не решён: это было одно исследование, а не воспроизведённая программа сравнения доз, разработанная для доказательства того, что именно интенсивность объясняет объединённые нулевые результаты.

Сама утомляемость не является единой однозначной мишенью. Исследование прогрессирующего РС 2024 года связало влияние утомляемости с физическими и нейроповеденческими факторами. Объединение людей, у которых утомляемость имеет разные причины, может ослабить эффект лечения. Физические упражнения могут существенно помогать некоторым людям, но имеющиеся межгрупповые данные не показывают, что аэробные тренировки надёжно превосходят альтернативы по влиянию на утомляемость в более широкой популяции людей с РС.

Используй аэробные упражнения для улучшения мобильности и общего здоровья, а затем оцени собственную реакцию на утомляемость. Если после занятий утомляемость усиливается или не улучшается, несмотря на хорошо разработанную программу, рациональнее изменить дозу, время проведения, стратегию охлаждения, оборудование или план лечения, чем просто проявлять больше упорства.

Кому они могут помочь и когда ходьба перестаёт быть практичным вариантом

Ответ на тренировки различается. Исследование предикторов ответа на двигательную тренировку 2026 года показало, что более низкая исходная кардиореспираторная выносливость, более выраженные функциональные нарушения, более сильная утомляемость и меньшая скорость ходьбы предсказывали большее улучшение. Это не доказывает, что люди с большей инвалидизацией всегда отвечают лучше, но говорит против предположения, что в структурированные программы упражнений стоит включать только пациентов с минимальными нарушениями.

Контролируемые данные по аэробным тренировкам и tDCS главным образом относятся к лёгкой или умеренной инвалидизации — в целом к показателям по расширенной шкале оценки инвалидизации (EDSS) примерно до 4–6 баллов. Людям с более выраженными нарушениями ходьбы нужна индивидуальная программа, а не скопированный план ходьбы. Исследование осуществимости 2024 года показало, что высокоинтенсивные интервальные тренировки (HIIT) с использованием адаптивного оборудования выполнимы у людей с РС и нарушением ходьбы. Пилотное рандомизированное исследование 2026 года у людей с выраженной утомляемостью и нарушением ходьбы показало, что интервальные тренировки с пиковой скоростью могут не уступать или превосходить непрерывную ходьбу умеренной интенсивности по показателям утомляемости и ходьбы. Эти исследования ставят под сомнение представление о том, что непрерывная ходьба подходит при любом уровне инвалидизации, но ни одно из них не даёт окончательных доказательств эффективности при EDSS выше 6.

Доступ к реабилитации не обязательно требует постоянного посещения клиники. Рандомизированное исследование гибридной и дистанционной реабилитации 2026 года протестировало восьминедельную программу у 44 человек с показателями EDSS от 0 до 4; первичным исходом была скорость ходьбы. Оно показало, что модели упражнений с дистанционной поддержкой могут обеспечивать функциональную реабилитацию без проведения каждого занятия в клинике. Это относится к организации занятий, но не означает, что любую реабилитационную технологию следует переносить в гостиную.

tDCS может умеренно усилить эффект физиотерапии

При tDCS через электроды на коже головы подаётся слабый электрический ток. В реабилитации при РС наиболее обоснованное применение узкое: анодная стимуляция первичной моторной коры под наблюдением специалиста перед физиотерапией.

Двойное слепое рандомизированное исследование 2024 года включило 40 человек с РС, средний показатель EDSS у которых составлял около 3,5. Участники получили 12 сеансов анодной tDCS — 2 мА в течение 20 минут над первичной моторной корой — непосредственно перед 60 минутами индивидуализированной физиотерапии либо имитационную стимуляцию перед той же терапией. Через семь недель в активной группе были статистически значимые преимущества по баллам шкалы равновесия Берга и скорости ходьбы на 10 метров. Эти преимущества сохранялись, с незначительным дополнительным улучшением, через шесть месяцев.

Результат обнадёживает, но его масштаб невелик. К оценке через шесть месяцев из исследования выбыло 20% участников, что снижает точность последующей оценки. Изменение равновесия приблизилось к минимальному клинически значимому различию для шкалы равновесия Берга при РС, которое, по имеющимся сообщениям, составляет около 3,5 балла, но, возможно, не превысило его достаточно явно. Сохранение эффекта также не доказывает, что tDCS реорганизовала кору; такую закономерность могло объяснить устойчивое двигательное обучение благодаря физиотерапии.

Систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований tDCS 2023 года независимо подтверждает преимущества для ходьбы и равновесия. Он также требует сдержанности: ни исследование 2024 года, ни обзор не выявили межгруппового преимущества по утомляемости. В исследовании также не было преимуществ по частоте падений или качеству жизни. Более сильный ток в той же цепи не означает автоматически более эффективную реабилитацию. Рандомизированное исследование 2025 года, сочетавшее транскраниальную и трансспинальную стимуляцию с роботизированной тренировкой ходьбы, дало неоднозначные результаты, без явной дополнительной пользы от спинальной стимуляции.

Не считай tDCS домашним биохаком

В положительном исследовании tDCS использовались очный клинический надзор, мониторинг импеданса, проверенное размещение электродов и немедленная физиотерапия. Предлагаемый механизм — временное повышение кортико-спинальной возбудимости, позволяющее практике формировать двигательные пути, — остаётся биологически правдоподобным, но не доказан в исследованиях нейрофизиологии, специфичных для РС.

Исследование дистанционно контролируемой tDCS с телереабилитацией в виртуальной реальности 2025 года показало, что эта модель осуществима, и сообщило о некоторых функциональных преимуществах. Осуществимость не доказывает, что самостоятельная домашняя стимуляция безопасна или эквивалентна проведению в клинике. Очаги РС различаются по локализации и объёму поражения, индивидуальная реакция на стимуляцию непредсказуема, а имеющиеся данные не подтверждают самостоятельное применение tDCS при РС.

Практический вывод

Строй программу упражнений при РС вокруг показателя, который хочешь улучшить. Для ходьбы, выносливости и равновесия наиболее убедительны данные по аэробным тренировкам, а непрерывная ходьба — разумный начальный формат для людей, способных передвигаться самостоятельно. При утомляемости и для кардиореспираторной выносливости используй индивидуальный план и отслеживай результаты, а не исходи из того, что объединённые данные гарантируют пользу. Как показало рандомизированное исследование раннего РС 2023 года, лечебная физкультура может улучшать физическую функцию, не улучшая когнитивные функции, поэтому когнитивные симптомы требуют отдельной оценки и плана лечения.

Для человека, уже проходящего формальную физиотерапию, анодная tDCS под наблюдением может дать небольшое дополнительное улучшение ходьбы и равновесия. Её место — в клинической реабилитационной программе, а не рядом с блендером и добавками. Данные подтверждают целенаправленную двигательную реабилитацию; они не подтверждают решение всех проблем РС одним методом.