Дистанционные тренировки при РС: осуществимы, но когнитивные улучшения не доказаны

Дистанционные программы физических упражнений могут помочь людям с рассеянным склерозом (РС) сохранять активность дома. Однако пока они не могут обещать более быстрое мышление. Современные данные подтверждают сам способ предоставления помощи: люди с РС могут безопасно и приемлемо пользоваться интернет-коучингом, домашними упражнениями и цифровыми программами физической активности. Доказательства того, что эти программы улучшают скорость когнитивной обработки информации — способность быстро воспринимать и использовать информацию, — пока отстают.

Это различие существенно. РС поражает белое вещество головного мозга, а замедление скорости обработки информации может нарушать работу, вождение, общение и планирование повседневных дел задолго до того, как у человека появится заметная физическая инвалидизация. Польза упражнений для физической функции и общего здоровья хорошо установлена. Но лечение когнитивного симптома требует доказательств, касающихся именно когнитивных функций, а не предположения, что более сильные ноги автоматически означают более быструю обработку информации мозгом.

Дистанционная платформа для упражнений уже не гипотеза

Обзор литературы 2025 года, проведённый Adnan и соавторами, охватил 54 опубликованных исследования домашних электронных программ упражнений при РС, выполненных с 2008 по 2023 год и включивших 2 359 человек. Программы включали видеоконференции в реальном времени, приложения, электронный коучинг и гибридные форматы. В них применялись аэробные упражнения, силовые тренировки, йога или комбинированные тренировки.

Этого объёма исследований достаточно, чтобы решить один практический вопрос: дистанционный формат возможен. В отдельном 12-недельном многоцентровом рандомизированном исследовании Hartung и соавторов изучались интернет-программа упражнений и стимулирование физической активности у людей с РС. Участники получали индивидуально подобранные домашние рекомендации и коучинг по видеосвязи. Программа оказалась осуществимой, безопасной и приемлемой и повысила физическую активность. Скорость когнитивной обработки информации не была исходом исследования, поэтому оно подтверждает путь к вмешательству, а не когнитивный эффект.

Это всё равно полезно. Поездки, утомляемость, чувствительность к жаре, ограничения мобильности и неравный доступ к реабилитации могут затруднять поддержание обычных программ упражнений при РС. Дистанционные варианты способны уменьшить эти барьеры. Налаженная система предоставления помощи даёт исследователям реалистичный способ проводить более крупные исследования с когнитивными конечными точками в нескольких центрах.

Утверждение о когнитивном эффекте сталкивается с прямым отрицательным результатом

Наиболее важное предостережение дают данные непосредственно по РС. Во вторичном анализе рандомизированного контролируемого исследования Riemenschneider и соавторы обнаружили, что терапия физическими упражнениями при раннем РС улучшала физическую функцию, но не приводила к статистически значимому улучшению когнитивных исходов. Это не означает, что упражнения не приносят пользы людям с РС. Это означает, что улучшение физического состояния не может заменять измеренную когнитивную пользу.

Этот результат также ограничивает привычную схему рассуждений: упражнения повышают физическую подготовленность, она поддерживает мозг, следовательно, упражнения должны улучшать когнитивные функции. Биология не всегда следует столь аккуратной логике. Когнитивные исходы зависят от изучаемой популяции, исходных нарушений, дозы упражнений, группы сравнения, использованного теста и того, воздействует ли вмешательство на когнитивные функции напрямую.

Данные за пределами РС не спасают это утверждение. В годичном рандомизированном исследовании Tarumi и соавторов изучались аэробные упражнения у когнитивно здоровых пожилых людей; авторы охарактеризовали доказательства профилактики или замедления возрастного снижения когнитивных функций как противоречивые. Год контролируемых аэробных тренировок — более интенсивная проверка, чем короткая домашняя программа. Если когнитивные эффекты остаются противоречивыми даже в таких условиях, 12-недельная интернет-программа при РС требует прямых доказательств, прежде чем её можно будет представлять как лечение замедления скорости обработки информации.

Почему данные по РС пока не позволяют назначить дозу

Обзор Adnan выявил несколько общих для этой области проблем, которые мешают получить ясный ответ. В исследованиях использовались несогласованные назначения и описания интенсивности упражнений, поэтому исследователи не могут определить, получали ли участники сопоставимые дозы. Показатели приверженности также различались, что затрудняет отделение слабого вмешательства от слабого участия. Без объективно подтверждённого объёма упражнений — например, надёжных данных о числе шагов или частоте сердечных сокращений — зависимость «доза—ответ» остаётся предположительной.

Измерение когнитивных функций создаёт ещё одну проблему. В рассмотренных исследованиях использовались неоднородные когнитивные исходы, что не позволило провести объединённый анализ, сосредоточенный на скорости обработки информации. Большинство работ были небольшими исследованиями осуществимости, а не рандомизированными испытаниями достаточной мощности; периоды наблюдения обычно были короткими. Даже если программа улучшает результат теста во время лечения, литература пока не позволяет сказать, сохраняется ли улучшение после прекращения коучинга.

Осуществимость дистанционных упражнений при РС уже установлена. Их когнитивная эффективность, особенно в отношении скорости обработки информации, остаётся неустановленной.

Это не просто вопрос формулировки. Программа может быть популярной, доступной и полезной физически, но при этом не изменять когнитивный исход, который пациент больше всего хочет улучшить.

Сочетание движения и когнитивной тренировки имеет более убедительное обоснование

Исследования в смежных популяциях позволяют предположить, что прямое воздействие на когнитивные функции может иметь значение. В рандомизированном клиническом исследовании 72 самостоятельно проживающих взрослых с амнестическим лёгким когнитивным нарушением, средний возраст которых составлял 72,4 года, Fairchild и соавторы сравнили сочетание аэробных и силовых упражнений с когнитивной тренировкой с растяжкой и когнитивной тренировкой. Комбинированная программа улучшила когнитивные функции. В исследовании участвовали не люди с РС, и обе группы получали когнитивную тренировку, поэтому оно не показывает, что упражнения сами по себе улучшают когнитивные функции или что такая же программа будет работать при РС. Однако оно показывает, что многокомпонентный подход может давать когнитивные эффекты в группе с установленной когнитивной уязвимостью.

В другом рандомизированном исследовании изучалась компьютеризированная когнитивная тренировка с аэробными упражнениями или без них у людей старшего возраста от 65 до 85 лет. Анализ включал 41 участника, распределённого в группу только когнитивной тренировки, 41 — в группу когнитивной тренировки с аэробными упражнениями, и 42 активных контроля. Через восемь недель Boa Sorte Silva и соавторы сообщили о снижении внутрииндивидуальной вариабельности когнитивной продуктивности после когнитивной и физической тренировки. Такая вариабельность может быть ранним маркером когнитивного снижения. Это чувствительный показатель выполнения заданий, а не доказательство того, что участники сохранили повседневную функцию, и он не устанавливает лечение РС. Тем не менее он указывает на более правдоподобный подход, чем использование упражнений как единственного средства воздействия на когнитивные функции.

Индивидуальный ответ может иметь значение, но генетические данные для РС предварительны

В шестимесячном рандомизированном исследовании аэробных упражнений у женщин с раком молочной железы на ранней стадии было установлено, что метилирование BDNF и генотип BDNF rs6265 Val66Met статистически значимо модифицировали когнитивный ответ. Этот результат предлагает конкретное объяснение тому, почему средние эффекты упражнений могут скрывать ответивших и не ответивших на вмешательство.

Он не устанавливает, что тестирование BDNF может выявлять ответивших на упражнения среди людей с РС. У перенёсших рак молочной железы могут быть нейротоксичность, связанная с химиотерапией, гормональные изменения и иная воспалительная биология. BDNF биологически правдоподобен в этом контексте, но правдоподобие не является клинической рекомендацией. В исследовании РС необходимо было бы проспективно измерять те же генетические и эпигенетические факторы, а затем проверять, предсказывают ли они заранее определённый когнитивный исход.

Питание следует включить в план измерений

Питание также может настолько влиять на когнитивные исходы, что осложняет исследования упражнений. В систематический обзор и метаанализ 2025 года Guo и соавторов вошли 19 рандомизированных исследований и 12 119 здоровых взрослых. Диетические вмешательства обеспечивали небольшой положительный эффект на общую когнитивную функцию по сравнению с контролем (стандартизированная разность средних 0,14; 95%-й доверительный интервал от 0,08 до 0,20; P<0,00001). Результат был статистически значимым, но величина эффекта была скромной, а популяцию составляли здоровые взрослые, а не люди с РС.

Эти данные не оправдывают продвижение какой-либо конкретной диеты как когнитивного лечения РС. Однако они подтверждают необходимость измерять исходные пищевые привычки в будущих исследованиях. Если питание существенно различается между группами упражнений, это может затруднить интерпретацию когнитивного результата. Исследование, построенное вокруг когнитивных функций, должно учитывать факторы образа жизни, которые могут на них влиять.

Что должно проверить полезное следующее исследование

Модель строгого исследования уже существует. Исследование EXERT использовало многоцентровый рандомизированный дизайн III фазы для сравнения аэробных упражнений с растяжкой и упражнениями на гибкость у взрослых с лёгким когнитивным нарушением и биомаркерами болезни Альцгеймера. Его популяция отличается от людей с РС, и оно не может ответить на вопрос о РС. Однако его дизайн показывает необходимый стандарт, когда когнитивные функции являются конечной точкой, а не предполагаемым побочным эффектом.

В исследовании РС скорость когнитивной обработки информации должна быть первичной конечной точкой; необходимо последовательно определять и сообщать интенсивность упражнений, объективно проверять приверженность, использовать убедительную группу сравнения и наблюдать участников после завершения активного вмешательства. Следует также проверить комбинированную программу упражнений и когнитивной тренировки, регистрировать пищевые привычки и заранее определить, модифицируют ли ответ маркеры, связанные с BDNF.

Пока люди с РС могут обоснованно использовать дистанционные упражнения для повышения активности и улучшения физической функции при соответствующем клиническом сопровождении. Им не следует покупать программу из-за обещания восстановить скорость обработки информации. Доказательства подтверждают платформу. Когнитивное назначение ещё предстоит разработать.