Утренняя светотерапия при СЗФБР: что показывают исследования

Утренний свет может сдвигать внутренние часы человека. Это установленный биологический факт. Неясным остаётся протокол, который преобладает в интернет-рекомендациях при синдроме задержки фазы сна и бодрствования (DSWPD): 10 000 люкс в течение 30 минут сразу после пробуждения.

Контролируемых исследований светотерапии утром у взрослых с DSWPD мало. Систематический обзор Gomes и соавторов 2021 года выявил пять исследований с участием в общей сложности 140 человек, и в большинстве сравнений активного света с контролем статистическая значимость по основным показателям сна не была достигнута. Исследования настолько различались по популяции, времени воздействия, спектру света, интенсивности, длительности и оцениваемым исходам, что не позволили установить оптимальный протокол.

Это не делает утренний свет бесполезным. Это означает, что уверенность, с которой формулируются точные и удобные для потребителя инструкции, превосходит имеющиеся результаты исследований.

Пять исследований не могут ответить на вопрос об оптимальном протоколе

В пяти исследованиях интенсивность света варьировала от 225 до 10 000 люкс. Сеансы длились от 20 до 60 минут, курсы лечения — от 15 до 84 дней, а воздействие начиналось от пяти минут после пробуждения до времени, привязанного к циркадной фазе каждого участника. В исследованиях использовали дневники сна, актиграфию, полисомнографию или измерения циркадной температуры. Единой первичной конечной точки не было, поэтому результаты нельзя сопоставить по одной ясной шкале.

Только в трёх исследованиях участвовали молодые взрослые с задержкой фазы сна: Remesar-Lopez, Sharkey и Geerdink. В совокупности в них участвовали 84 человека. В двух других исследованиях участвовали пожилые люди с общей бессонницей; их средний возраст составлял 63,6 и 64,8 года. Бессонница у пожилых людей и DSWPD у молодых взрослых могут в равной мере делать утро мучительным, но это не одна и та же циркадная проблема. Включение этих исследований увеличивает число участников, но не делает доказательства более применимыми к молодому взрослому со стойкой задержкой времени сна.

Даже наиболее строго контролируемое исследование оставляет ключевые вопросы открытыми

Geerdink и соавторы, рассмотренные в обзоре, провели единственное в этой литературе рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Тридцать девять молодых взрослых со средним возрастом 21,4 года получали либо примерно 2 600 люкс обогащённого синим спектром света, либо 320 люкс янтарного плацебо-света в течение 30 минут после пробуждения. Активное лечение продолжалось девять дней в рамках 30-дневного исследования.

Янтарный свет был разумным выбором плацебо, поскольку он минимально стимулирует путь ipRGC, участвующий в циркадных реакциях на свет. В исследовании также использовали циркадный маркер, близкий к DLMO, в слепом дизайне — это более надёжный подход, чем одни только дневники сна. Однако сравнение одновременно меняло два параметра: длину волны и интенсивность. Активный свет был примерно в восемь раз ярче плацебо. Поэтому исследование не позволяет отделить эффект синего спектра от эффекта интенсивности.

В более широком смысле большинство исследований не измеряли начало секреции мелатонина при слабом освещении (DLMO) — прямой биомаркер, используемый для оценки циркадной фазы. Актиграфия может показать, что человек стал засыпать раньше; но сама по себе она не может доказать, что внутренние часы сдвинулись, а не что сон стал более консолидированным или поведение изменилось во время исследования.

Правило 10 000 люкс не заслужило такой определённости

Одно небольшое исследование усложняет представление о том, что большее число люкс автоматически означает большую циркадную пользу. Sharkey и соавторы, также рассмотренные Gomes и соавторами, назначили 25 молодым взрослым со средним возрастом 21,8 года широкополосный свет, обогащённый синим спектром, интенсивностью 225 люкс на 60 минут сразу после пробуждения. Вмешательство проводили в рамках 15-дневного протокола с шестидневным окном оценки исходов.

Такая интенсивность в 44 раза ниже 10 000 люкс. Исследование выявило тенденции к сдвигу фазы вперёд, однако сравнения с контролем при слабом освещении не во всех случаях достигали статистической значимости. Оно не доказывает, что 225 люкс эффективны, и не доказывает, что дорогие устройства высокой интенсивности ничего не добавляют. Однако оно показывает, что одной интенсивности недостаточно для уверенных выводов. Значение могут иметь спектр, длительность воздействия, индивидуальная чувствительность к свету и время воздействия относительно кривой фазового ответа циркадной системы.

Remesar-Lopez уделили времени воздействия больше внимания, чем обычная инструкция «используйте свет после пробуждения». Двадцать молодых взрослых со средним возрастом 25,2 года получали 10 000 люкс в течение 30 минут, причём время подбирали по индивидуальному минимуму ректальной температуры. Этот маркер определяет чувствительную точку на участке кривой светового ответа, соответствующем сдвигу фазы вперёд. Исследование сообщило о положительных тенденциях, однако использованный метод определения времени требовал непрерывного лабораторного мониторинга температуры. Он не может подтвердить эффективность протокола с фиксированным временем по часам или после пробуждения, применяемого дома.

У света есть убедительная биологическая основа, но смежные исследования не являются исследованиями DSWPD

Исследования в других популяциях подтверждают, что при определённых условиях свет может влиять на сон и циркадные показатели. Feigl и соавторы сообщили, что светотерапия дневным светом с учётом хронотипа улучшила показатели сна и циркадных ритмов в рандомизированном двойном слепом исследовании фазы 2 при болезни Паркинсона. Adhikari и соавторы назначили 10 людям с диабетом 2 типа полихроматический утренний свет интенсивностью 10 000 люкс на 30 минут в течение 14 дней и сообщили об улучшении архитектуры сна, дневной сонливости и среднем сдвиге фазы DLMO вперёд.

Эти результаты подтверждают биологическую правдоподобность. Они не устанавливают эффективность при DSWPD, поскольку болезнь Паркинсона и диабет затрагивают другие популяции и клинические состояния. Та же осторожность относится к Chang и соавторам, которые изучали адаптацию 43 здоровых участников к навязанному сдвигу фазы на восемь часов, а не лечили DSWPD.

В родственном исследовании в более релевантной популяции с задержкой фазы оценивали комбинированное лечение, а не только свет. van Andel и соавторы рандомизировали 51 взрослого с СДВГ и синдромом задержки фазы сна в группы обучения гигиене сна в сочетании с плацебо, мелатонином либо мелатонином и 30 минутами яркого света интенсивностью 10 000 люкс с 7:00 до 8:00 утра в течение трёх недель. В исследовании измеряли DLMO в слюне и сообщили об улучшении циркадного ритма и симптомов СДВГ при хронотерапии. Поскольку группа яркого света также получала мелатонин, исследование не позволяет определить самостоятельный эффект света.

Поддерживающий режим может быть важнее устройства

В двух из пяти исследований систематического обзора участников наблюдали после окончания лечения. Их циркадная перестройка не сохранялась после прекращения светотерапии. Этот результат согласуется с ролью света как цайтгебера — внешнего временного сигнала, помогающего поддерживать синхронизацию. Он не подтверждает представление о том, что краткий курс способен навсегда скорректировать задержанную циркадную фазу.

Ни одно исследование не установило долгосрочный поддерживающий режим, минимальную эффективную частоту или минимальную эффективную дозу при DSWPD. Если утренний свет помогает конкретному человеку, имеющиеся данные последующего наблюдения указывают на то, что его следует рассматривать как постоянную ежедневную практику, а не как однократную перезагрузку.

У утренней светотерапии есть правдоподобный механизм, однако контролируемые исследования DSWPD не установили оптимальные интенсивность, время воздействия, длительность или план поддерживающего лечения.

Что подтверждают доказательства

Практический вывод уже и рекламного ажиотажа, и полного отрицания. Утренний свет может помочь некоторым людям с задержкой циркадных ритмов, однако пять небольших и неоднородных исследований не могут подтвердить стандартный рецепт: 10 000 люкс, 30 минут и фиксированное время пробуждения. Большинство сравнений в обзоре DSWPD не были статистически значимыми, а исследования, в которых наблюдали изменения, не указывают на единую переносимую дозу.

При клинически значимом DSWPD — стойкой задержке времени сна, нарушающей работу, учёбу или повседневную жизнь, — специалист по сну или циркадным ритмам может помочь отличить расстройство от обычной склонности поздно ложиться и подобрать лечение. Точная оценка фазы по-прежнему затруднительна вне исследовательских условий, хотя разрабатываются подходы на основе моделей носимых устройств и биомаркеры циркадных ритмов в крови, как показано в работах Moreno и соавторов и Cogswell и соавторов.

Пока хорошо обеспеченное статистической мощностью плацебо-контролируемое исследование DSWPD не измерит изменение DLMO и не проследит за участниками в течение нескольких месяцев, честный ответ прост: утренний свет — разумный инструмент воздействия на циркадные ритмы, но любимые настройки интернета по-прежнему остаются обоснованным предположением.