Лучшие упражнения при жировой болезни печени? Зависит от исхода

Лучший вид физической активности при жировой болезни печени зависит от того, какой показатель нужно улучшить. Для кардиореспираторной выносливости физические упражнения имеют убедительное преимущество. Что касается жира в печени — определяющего признака стеатотической болезни печени, связанной с метаболической дисфункцией (MASLD), — данные в целом подтверждают пользу упражнений, однако пока не позволяют уверенно назвать победителя среди аэробных тренировок, силовых упражнений и высокоинтенсивных интервальных тренировок.

Это различие теряется, когда утверждение «упражнения помогают при жировой болезни печени» превращается в «HIIT лучше всего помогает при жировой болезни печени». Это разные утверждения, которые оцениваются по разным конечным точкам. Программа может существенно повысить VO2max, не доказывая при этом, что она снижает внутрипечёночный жир сильнее, чем другая программа. Печень, к сожалению, не начисляет баллы за особенно впечатляющий интервальный таймер.

Физические упражнения — надёжный метод улучшения физической формы и ряда кардиометаболических маркеров риска при MASLD. Однако чёткая иерархия видов тренировок по влиянию на жир в печени остаётся менее надёжно установленной.

Наибольшая количественно оценённая польза связана с физической формой, а не с жиром в печени

Систематический обзор и метаанализ Chen и соавторов 2025 года объединил 29 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1 123 людей с избыточной массой тела или ожирением и MASLD. Вмешательства включали физические упражнения любого типа в сравнении с контрольными условиями. Наибольший объединённый эффект наблюдался для VO2max — показателя кардиореспираторной выносливости: стандартизированная разность средних (SMD) 0,75 при p<0,001.

Тот же анализ выявил статистически значимые улучшения окружности талии (SMD −0,41), диастолического артериального давления (SMD −0,38) и ИМТ (SMD −0,28); во всех случаях p<0,001. Процент жировой массы изменился в благоприятном направлении, но не достиг общепринятого уровня статистической значимости: SMD −0,25, p=0,061.

Эти результаты имеют практическое значение. Устойчивая привычка к физической активности имеет веские основания при MASLD ещё до обсуждения исходов, непосредственно связанных с печенью. Улучшение физической формы и уменьшение окружности талии важны для кардиометаболического здоровья. Однако Chen и соавторы не измеряли внутрипечёночный жир (IHL). Поэтому этот анализ не позволяет определить, какой вид упражнений наиболее эффективно снижает жир в печени.

Окружность талии может уменьшаться раньше, чем общий процент жировой массы

Сочетание значимого уменьшения окружности талии и незначимого изменения общего процента жировой массы не доказывает, что упражнения в первую очередь уменьшают висцеральный жир или жир в печени. Оно показывает, что эти измерения не взаимозаменяемы. Окружность талии теснее связана с центральным ожирением, чем общий процент жировой массы, тогда как процент жира включает подкожный жир, который может иметь меньшее метаболическое значение.

Такая закономерность согласуется со сдвигом в центральных или эктопических жировых депо, который может не отражаться в показателе для всего тела, но это всё же вывод, а не доказанная последовательность потери жира. Проблема измерения важна при MASLD, поскольку ни биоэлектрический импеданс, ни стандартные методы оценки состава тела не позволяют выявить жир в печени. Даже исследования жира в печени сталкиваются с проблемами сопоставимости: MRI-PDFF, протонная магнитно-резонансная спектроскопия и ультразвуковая градация измеряют стеатоз не идентичным образом. Исследование визуализации Park и соавторов 2022 года также задокументировало различия в диагностических пороговых значениях MRI-PDFF, что добавляет неопределённости при объединении исследований.

Для ранжирования по жиру в печени нужны исследования, в которых измеряли жир в печени

Для ключевой конечной точки MASLD релевантны данные исследований и метаанализов, в которых IHL измеряли напрямую. Сетевой метаанализ Khalafi и соавторов 2025 года сравнивал аэробные упражнения, силовые тренировки, HIIT и комбинированные тренировки по влиянию на IHL, гомеостаз глюкозы и функцию печени у взрослых с NAFLD и без неё. Сетевой метаанализ Huang и соавторов 2024 года сравнивал виды физических упражнений по метаболическим показателям и печёночным ферментам, включая АЛТ и АСТ, при NAFLD.

Эти анализы значительно лучше подходят для ответа на вопрос «что снижает жир в печени?», чем более крупный обзор Chen. Однако доступные отчёты не содержат достаточно извлекаемых оценок IHL для отдельных видов тренировок, чтобы привести здесь точное ранжирование. Это не мелкое неудобство, связанное с отчётностью. Без величины эффекта, интервала неопределённости и прямого сравнения для каждого вида тренировок объявление аэробных упражнений, HIIT, силовых или комбинированных тренировок универсальным победителем выходило бы за пределы имеющихся данных.

Huang и соавторы ссылаются на исходные данные о том, что длительные регулярные упражнения могут снижать содержание жира в печени на 20%–30% независимо от потери веса. Это подтверждает более общий вывод: упражнения могут улучшать показатели жира в печени даже без выраженных изменений на весах. Однако это не устанавливает, что какой-либо один формат тренировок надёжно обеспечивает такое снижение у каждого человека или что уменьшение жира, измеренного методами визуализации, гарантирует гистологическое разрешение заболевания либо снижение частоты клинических событий, связанных с печенью.

HIIT имеет своё место, но не доказанно превосходит другие методы по исходам для печени

HIIT часто уделяют особое внимание, поскольку он может эффективно улучшать физическую форму, однако доказательства его пользы именно для печени более сдержанные. Систематический обзор и метаанализ Sabag и соавторов 2022 года напрямую изучал HIIT в сравнении с непрерывными тренировками умеренной интенсивности (MICT) по влиянию на жир в печени. Метаанализ Fu и соавторов 2025 года, посвящённый HIIT оценивал клинические параметры у людей с MASLD.

Что особенно важно для рекламных обещаний интервальных тренировок, прямое сравнение Guo и соавторов 2024 года показало, что HIIT и традиционные аэробные тренировки эквивалентны по биохимическим исходам, связанным с печенью, у людей с NAFLD. Печёночные ферменты — несовершенные косвенные показатели жира в печени и не отвечают на все вопросы о печени, но этот результат прямого сравнения всё же ослабляет утверждения о явном превосходстве HIIT для биохимических показателей печени.

HIIT всё же может быть отличным выбором для человека, которому он нравится, который может безопасно им заниматься и продолжает это делать. Традиционные аэробные тренировки остаются столь же обоснованным вариантом, если цель — улучшение биохимических показателей печени. Данные не содержат показателей выбывания, специфичных для отдельных видов тренировок, во всех релевантных сравнениях, поэтому пока нельзя определить, сохраняется ли теоретическое преимущество более высокой интенсивности при соблюдении программы в реальной жизни.

При разрешении стеатоза и фиброзе питание меняет картину

Наиболее убедительная практическая рекомендация — не особая тренировка. Это программа, сочетающая физическую активность с изменением рациона и приводящая к значимой потере веса. Систематический обзор и метаанализ Artola Arita и соавторов 2025 года рандомизированных исследований при MASLD сообщил, что снижение массы тела на 7%–10% с помощью средиземноморской диеты и упражнений было связано с разрешением стеатоза, уменьшением воспаления и регрессом фиброза.

Одни лишь упражнения могут улучшить физическую форму, окружность талии, артериальное давление и показатели жира в печени, не обеспечивая при этом надёжного достижения такого диапазона снижения веса. Те же данные не устанавливают, что одни лишь упражнения последовательно позволяют достичь порога 7%–10%. Метаанализ и метарегрессия Kazeminasab и соавторов 2025 года выявили, что сочетание тренировок с ограничением рациона снижало эктопический жир сильнее, чем одни упражнения, у людей с избыточной массой тела или ожирением. Анализ выделил дополнительный вклад питания, хотя и не может полностью отделить специфическое влияние рациона на печень от пользы большей общей потери веса.

Для человека с MASLD, который стремится к гистологическому улучшению, а не только к лучшей физической форме, это различие имеет решающее значение. Упражнения должны входить в план лечения, однако именно калорийность рациона и его качество обычно определяют, достигнет ли программа диапазона снижения веса, связанного с исходами по стеатозу и фиброзу.

Почему эти данные требуют осторожности

Исследования упражнений в этой области обычно длятся от 8 до более чем 24 недель и различаются по частоте, продолжительности занятий и интенсивности. Описанные программы включают примерно три–пять занятий в неделю, по 30–60 минут за занятие, при 50%–85% от VO2max. Такая вариабельность не позволяет составить надёжную рекомендацию по зависимости «доза–эффект» для снижения IHL.

Во многих отдельных рандомизированных исследованиях также участвует лишь около 20–60 человек в каждой группе. Небольшие исследования могут давать нестабильные оценки, а сетевые метаанализы зависят от того, насколько хорошо включённые в них исследования, показатели исходов и косвенные сравнения сочетаются между собой для справедливого сравнения видов тренировок. Ещё одна проблема — систематическая ошибка публикаций, поскольку исследования с нулевыми результатами по жиру в печени могут реже появляться в литературе.

Сетевой метаанализ Cochrane Buzzetti и соавторов 2021 года служит уместным консервативным противовесом. Более строгий учёт систематических ошибок и неопределённости означает, что различия между видами тренировок не следует считать окончательно установленными лишь потому, что более новый объединённый анализ даёт аккуратное ранжирование. Современная литература подтверждает упражнения как метод лечения; однако она пока не подтверждает, что рейтинг упражнений следует считать клинической рекомендацией.

Как использовать эти данные

• Для физической формы и маркеров сердечно-сосудистого риска: выбери устойчивую программу физических упражнений. В 29 РКИ с участием людей с избыточной массой тела или ожирением и MASLD упражнения дали наибольшую объединённую пользу для VO2max, а также уменьшали окружность талии, диастолическое артериальное давление и ИМТ.
• Для жира в печени: аэробные упражнения, HIIT, силовые и комбинированные программы входят в доказательную базу, однако имеющиеся количественные сравнения не устанавливают одного универсального победителя. HIIT не продемонстрировал явного превосходства над традиционными аэробными тренировками по биохимическим исходам для печени.
• Для разрешения стеатоза, уменьшения воспаления или регресса фиброза: сочетай упражнения с изменением рациона и ориентируйся на снижение массы тела на 7%–10%. Это подтверждённый данными путь к наиболее значимым исходам для печени.

Лучшая программа — та, которая соответствует конечной точке и может продолжаться достаточно долго, чтобы иметь значение. Если ближайшая цель — физическая форма, упражнения работают. Если цель — гистология печени, упражнения нуждаются в поддержке питания и достаточном снижении веса, чтобы достичь изученного диапазона.