Физическая нагрузка при HFpEF: почему HIIT не превзошла умеренные тренировки

У людей с сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ) структурированные тренировки могут улучшать переносимость физической нагрузки. По-видимому, интенсивные интервальные тренировки не улучшают её больше, чем умеренные непрерывные тренировки.

Такой вывод следует из крупнейшего прямого сравнительного исследования в этой области: через три месяца и высокоинтенсивные интервальные тренировки (HIIT), и умеренные непрерывные тренировки (MCT) улучшили пиковое потребление кислорода по сравнению с одними лишь рекомендациями по физической активности, при этом HIIT и MCT значимо не различались. Этот результат ставит под сомнение привычное правило фитнеса — более интенсивные интервалы обычно дают больший прирост аэробной выносливости — и указывает на специфическое для заболевания ограничение: многие люди с СНсФВ не могут нормально повышать частоту сердечных сокращений во время нагрузки.

При СНсФВ фракция выброса может оставаться нормальной, но сердце всё равно плохо наполняется, а у пациентов при физической активности возникает одышка. Непереносимость нагрузки часто приводит к повседневным ограничениям. Поэтому физические упражнения — не просто приятное дополнение, а одно из немногих вмешательств, для которых рандомизированные данные свидетельствуют об улучшении физической работоспособности и качества жизни.

Исследование, напрямую проверившее роль интенсивности

В рандомизированное клиническое исследование OptimEx-Clin включили 180 малоподвижных взрослых с эхокардиографически подтверждённой СНсФВ из пяти европейских центров. Средний возраст участников составлял 70 лет, 67% были женщинами. Их в равных долях распределили на HIIT три раза в неделю по 38 минут при 80–90% резерва частоты сердечных сокращений; MCT пять раз в неделю по 40 минут при 35–50% резерва частоты сердечных сокращений; либо один сеанс рекомендаций по физической активности, основанных на клинических руководствах.

После трёх месяцев тренировок под наблюдением пиковое VO2 выросло на 1,1 мл/кг/мин в группе HIIT и снизилось на 0,6 мл/кг/мин в группе рекомендаций. Скорректированная межгрупповая разница составила 1,5 мл/кг/мин (95%-й ДИ от 0,4 до 2,7). MCT увеличили пиковое VO2 на 1,6 мл/кг/мин по сравнению с тем же снижением на 0,6 мл/кг/мин при получении рекомендаций; скорректированная разница составила 2,0 мл/кг/мин (95%-й ДИ от 0,9 до 3,1).

Таким образом, обе программы тренировок превзошли одни лишь рекомендации. Однако HIIT не превзошли MCT: прямая разница составила -0,4 мл/кг/мин (95%-й ДИ от -1,4 до 0,6). Поскольку этот доверительный интервал пересекает ноль, исследование не выявило статистически значимого преимущества более высокой интенсивности.

Клиническую значимость следует рассматривать отдельно. Ни одна из активных программ не достигла заранее установленной в исследовании минимальной клинически значимой разницы в 2,5 мл/кг/мин. Этот порог был взят из данных о сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СНнФВ), а не о СНсФВ, поэтому он может быть неподходящим для этой популяции. Тем не менее измеренный прирост был скромным и не даёт оснований обещать впечатляющее возвращение былой лёгкости при подъёме по лестнице.

Почему более интенсивные интервалы могли не победить

Наиболее полезное объяснение предлагает заранее запланированный анализ хронотропной недостаточности в OptimEx-Clin. Хронотропная недостаточность означает, что частота сердечных сокращений недостаточно повышается при физической нагрузке. Среди 175 участников, обследованных на исходном этапе, 51% соответствовал определению исследования; в анализ вошли 144 участника, завершившие последующее наблюдение.

Участники с хронотропной недостаточностью изначально находились в существенно менее благоприятном положении. Их среднее пиковое VO2 составляло 16,5 против 21,1 мл/кг/мин у участников без неё, пиковая мощность нагрузки — 89 против 116 ватт, а наклон кривой вентиляционной эффективности был хуже: 35,2 против 32,6. Значения P для различий в пиковом VO2 и мощности нагрузки были ниже 0,001; для различия в вентиляционной эффективности P составило 0,014.

Три месяца HIIT или MCT не улучшили хронотропный индекс, расчётную пиковую частоту сердечных сокращений или распространённость хронотропной недостаточности. Все указанные значения P для этих сравнений превышали 0,500, включая анализы с поправкой на препараты, замедляющие сердечный ритм. При этом обе группы тренировок улучшили пиковое VO2 и пиковую мощность нагрузки по сравнению с лечением согласно клиническим руководствам.

Эта закономерность согласуется с периферическим объяснением улучшения физической работоспособности, но напрямую его не доказывает. Тренировки могли улучшить метаболизм скелетных мышц, сосудистую функцию, экстракцию кислорода или сочетание этих факторов, не увеличивая резерв частоты сердечных сокращений. В исследованиях не оценивали результаты биопсии мышц или артериовенозную разницу по кислороду, поэтому механизм остаётся предположением, а не полностью установленной схемой.

В основном исследовании также не выявили измеримого улучшения маркеров диастолической функции или натрийуретических пептидов. Вместе с отсутствием изменений хронотропных показателей этот результат делает выраженное центральное ремоделирование сердца маловероятным объяснением улучшения пикового VO2 через три месяца.

Более широкая совокупность данных подтверждает пользу упражнений, но не превосходство HIIT

Главный вывод согласуется с более широкой литературой. Систематический обзор и метаанализ Baral и соавторов 2024 года показал, что при СНсФВ структурированные тренировки улучшали пиковое VO2 и качество жизни по сравнению с контролем. Метаанализ Lai и соавторов 2023 года сравнил протоколы HIIT и MCT и выявил значительную вариабельность между небольшими исследованиями: различались отбор пациентов, длительность, размер выборки и дизайн тренировок. Обзор Callum и соавторов 2024 года также показал, что структурированные тренировки превосходят обычное лечение, но не выявил устойчивого преимущества HIIT над MCT.

Эти обзоры не следует трактовать как доказательство того, что любая программа одинаково хорошо работает для каждого пациента. Однако они подтверждают практический вывод: у пациента с СНсФВ, который может придерживаться тренировок умеренной интенсивности, нет убедительных оснований полагать, что интервалы при 80–90% резерва частоты сердечных сокращений принесут больше аэробной пользы.

Противоречивый метаанализ требует контекста

Один анализ пришёл к иному выводу. Метаанализ Siddiqi и соавторов 2023 года объединил три рандомизированных исследования с общим числом 150 участников и сообщил, что HIIT улучшали пиковое VO2 на 1,46 мл/кг/мин больше, чем MCT (95%-й ДИ от 0,88 до 2,05; P<0,00001). В нём указано I²=0%, что традиционно интерпретируется как отсутствие наблюдаемой статистической гетерогенности.

Эта оценка противоречит прямому результату OptimEx-Clin. Меньшая доказательная база включала очень короткие исследования — примерно по 15 участников в одном четырёхнедельном исследовании и 19 в одном 12-недельном исследовании — наряду с OptimEx-Clin, в котором было 120 участников в двух группах тренировок и наблюдение продолжалось 48 недель. Различия в длительности, масштабе и протоколах исследований делают объединённый результат менее однозначным, чем предполагает его аккуратное значение I². Описание методологической гетерогенности в обзоре Lai усиливает эту осторожность.

Сетевой метаанализ Gomes-Neto и соавторов 2023 года поставил HIIT в число наиболее эффективных подходов для улучшения аэробной работоспособности по сравнению с обычным лечением. Однако сетевые ранжирования основаны на непрямых сравнениях и могут смешивать различия в частоте, длительности и наблюдении за тренировками с различиями в их типе. Они не отменяют результаты крупнейшего прямого сравнения HIIT и MCT.

Польза ослабевала по мере уменьшения наблюдения

В OptimEx-Clin пациентов наблюдали 12 месяцев, перейдя после начальной фазы от тренировок под наблюдением к домашним тренировкам с телемониторингом. Через 12 месяцев ни одно межгрупповое сравнение уже не оставалось статистически значимым. Исследование не позволяет точно установить, почему ранние различия исчезли, но поднимает практический вопрос: для сохранения результатов тренировок может требоваться более длительная поддержка, чем просто переход к домашним занятиям.

Удержание участников было высоким для годичного исследования пожилой популяции с множественными заболеваниями: трёхмесячную оценку завершили 92%, а 12 месяцев — 86%. Исследование было зарегистрировано проспективно, а для основного исхода использовался ослеплённый анализ в центральной лаборатории. Участники и персонал, проводивший оценку, не были ослеплены, что могло повлиять на субъективные исходы, такие как показатели качества жизни.

Данные по безопасности также требуют взвешенного прочтения. Острые коронарные события произошли у 7% участников HIIT, 5% участников MCT и 8% участников, получавших лечение согласно клиническим рекомендациям. Мощность исследования не была рассчитана для установления различий в безопасности, поэтому эти показатели не доказывают ни эквивалентность, ни большую безопасность какой-либо программы. Программы физических упражнений при СНсФВ должны назначаться в рамках клинической помощи, особенно людям с симптомами, нестабильным течением заболевания или сложными схемами медикаментозной терапии.

Что меняется в практике

Для стабильных малоподвижных взрослых с СНсФВ данные свидетельствуют в пользу структурированных аэробных тренировок по сравнению с одними лишь рекомендациями. Через три месяца они не свидетельствуют в пользу HIIT по сравнению с MCT для улучшения пикового VO2. Выбор между ними должен определяться предпочтениями, переносимостью, наблюдением, доступностью, ортопедическими ограничениями и способностью регулярно продолжать занятия.

Хронотропная недостаточность может объяснять, почему интенсивность при этом заболевании приносит меньшую отдачу, чем в более здоровых популяциях. Она также является целью для исследований, но пока не даёт готового ответа для лечения. В будущих исследованиях необходимо проверить, изменит ли ответ коррекция нарушенной реакции частоты сердечных сокращений, продление программ под наблюдением или адаптация тренировок для распространённых подгрупп, таких как люди с диабетом 2 типа или дефицитом железа.

Вывод: при СНсФВ регулярные тренировки имеют более убедительную доказательную базу, чем стремление к максимальной интенсивности. Измеримая польза скромна, а крупнейшее прямое исследование показало, что умеренные тренировки не уступали HIIT.