Физические тренировки при HFpEF: что они могут и чего не могут

Физические тренировки — одно из немногих вмешательств, которые последовательно улучшают функциональное состояние и самочувствие людей с сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ). В рандомизированных исследованиях они повышают переносимость физической нагрузки и качество жизни. Однако пока не показано, что они снижают смертность или число госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.

Это различие существенно, поскольку СНсФВ — серьёзное заболевание, а не лишь слегка неудобный диагноз с внушающей спокойствие фракцией выброса. В недавнем отчёте об исследовании фазы 2 приведена пятилетняя выживаемость по данным регистров на уровне 35–40%. После десятилетий разочаровывающих результатов лекарственная терапия улучшилась: ингибиторы SGLT2 и финеренон снижают риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Тем не менее остаточный риск остаётся высоким, и ни один класс препаратов не продемонстрировал явного преимущества в отношении смертности, подобного тому, что наблюдается при нейрогормональном лечении сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса.

Для людей с СНсФВ структурированные физические тренировки должны входить в основанный на доказательствах план лечения. Они должны дополнять назначенное врачом лечение артериальной гипертензии, диабета, ожирения, фибрилляции предсердий, заболеваний почек и других сопутствующих факторов, а не заменять его.

Физические тренировки меняют функциональные исходы, но не имеют доказанного влияния на выживаемость

Наиболее убедительные данные о физических тренировках получены в систематическом обзоре и метаанализе Baral и соавторов 2024 года. В него вошли 14 рандомизированных контролируемых исследований с участием 629 человек. Средний возраст участников составлял 68,1 года, 63,2% были женщинами. При тренировках на выносливость, высокоинтенсивных интервальных тренировках (HIIT), тренировках дыхательных мышц и функциональной электростимуляции физические нагрузки улучшали пиковое потребление кислорода, дистанцию в шестиминутном тесте ходьбы и показатели качества жизни по опроснику Minnesota Living With Heart Failure.

Это значимые исходы. Пиковое потребление кислорода отражает кардиореспираторные возможности; шестиминутный тест ходьбы показывает, что человек способен делать вне физиологической лаборатории; показатели качества жизни отражают ежедневное бремя одышки и утомляемости. Но это всё же суррогатные исходы и исходы, сообщаемые пациентами, а не доказательство того, что тренировки меняют траекторию смертности при заболевании.

Объединённые исследования были слишком малы, чтобы надёжно выявлять различия в смертности или госпитализациях. В совокупности в них участвовали 629 человек, а программы заметно различались по возрасту, размеру тела, распространённости диабета и фибрилляции предсердий, методу тренировок и их продолжительности. Улучшение результата теста ходьбы само по себе ценно. Однако оно не отвечает на тот же вопрос, что и способность программы предотвратить госпитализацию по поводу сердечной недостаточности.

Два независимых обзора указывают в том же направлении. Метаанализ Boulmpou и соавторов 2022 года показал, что программы физических тренировок улучшали кардиореспираторный резерв при СНсФВ. Систематический обзор кардиореабилитации 2025 года также выявил функциональные и клинические улучшения в рассмотренных исследованиях. Согласованность выводов обзоров повышает уверенность в том, что контролируемые структурированные тренировки способны улучшать функциональные возможности. Но она не превращает имеющиеся исследования в исследования смертности.

Достаточно долго для адаптации, достаточно практично для продолжения

В обзоре Baral программы длительностью не менее 12 недель превосходили более короткие программы. В протоколах тренировок на выносливость обычно использовали 60–70% резерва частоты сердечных сокращений или пикового потребления кислорода в течение 12–20 недель. Продолжительность протоколов HIIT составляла от 4 до 52 недель, а целевая интенсивность обычно достигала 80–90% пиковой частоты сердечных сокращений или резерва частоты сердечных сокращений. Тренировки дыхательных мышц обычно проводились дважды в день по 20 минут за сеанс в течение 12–24 недель.

Это исследовательские протоколы, а не универсальное предписание. СНсФВ неоднородна: у некоторых людей есть ожирение, диабет, фибрилляция предсердий, заболевания лёгких, старческая астения, ортопедические ограничения или всё перечисленное. Программа кардиореабилитации позволяет подобрать интенсивность, отслеживать симптомы и выстроить план, которого человек действительно сможет придерживаться. Когда вмешательство состоит в тренировках, соблюдение программы — не второстепенный исход, а само вмешательство.

У HIIT нет доказанного преимущества перед непрерывными тренировками умеренной интенсивности

HIIT часто привлекают внимание, поскольку кажутся эффективными по времени и физиологически амбициозными. Однако наиболее качественные прямые сравнительные данные не показывают, что они превосходят непрерывные тренировки умеренной интенсивности (MCT) при СНсФВ.

OptimEx-Clin — крупнейшее и наиболее продолжительное отдельное исследование, включённое в обзор Baral, — рандомизировало 176 участников на 52 недели велотренировок. Для HIIT целевой уровень составлял 80–90% резерва частоты сердечных сокращений; для MCT — 35–50%. Исследование не выявило превосходства HIIT в улучшении пикового потребления кислорода.

Небольшие исследования предполагали преимущество HIIT, но более крупное годовое сравнение его не подтвердило. Это может объясняться различиями в размере выборки, продолжительности, соблюдении программы или трудностью проведения очень интенсивных тренировок у людей со значимой сопутствующей патологией. Практический вывод прост: следует выбрать формат, который пациент может безопасно выполнять и поддерживать. Данные подтверждают оба подхода в отношении функциональных исходов; иерархии HIIT они не устанавливают.

Что могут рассказать маркеры непереносимости физической нагрузки

Несколько наблюдательных исследований описывают сердечные и гемодинамические особенности, связанные с низкой переносимостью физической нагрузки. Они полезны для понимания проблемы и разработки будущих исследований. Однако они не доказывают, что физические тренировки обращают эти особенности вспять.

У пожилых людей с ожирением и СНсФВ Singleton и соавторы обнаружили, что жёсткость левого предсердия независимо предсказывала непереносимость физической нагрузки и качество жизни. Следовательно, жёсткость левого предсердия служит маркером функционального нарушения в этой популяции. Но это не показывает, что аэробные тренировки снижают жёсткость левого предсердия.

В международном многоцентровом когортном исследовании Rowe и соавторов 2025 года участвовали 2 876 человек с фракцией выброса не менее 50%, включая 347 человек с СНсФВ. Конечно-диастолический объём левого желудочка независимо предсказывал кардиореспираторную подготовленность и функциональную независимость. Исследование было наблюдательным и включало спортсменов, здоровых людей, не занимающихся спортом, людей с необъяснимой одышкой и людей с СНсФВ. Поэтому оно выявляет структурный предиктор в широкой популяции с нормальной фракцией выброса, а не мишень лечения при СНсФВ, на которую воздействуют физические тренировки.

Аналогично, Morales-Oyarvide и соавторы сообщили, что индекс гемодинамического прироста коррелировал с переносимостью физической нагрузки при СНсФВ. Нарушенный резерв связан с худшими показателями. Остаётся неизвестным, могут ли тренировки улучшить этот индекс настолько, чтобы изменить клинические исходы.

Возникает соблазн провести прямую линию от тренировок к ремоделированию сердца и более длительной выживаемости. Биология редко предлагает столь аккуратные причинные стрелки. Эти исследования делают гипотезу правдоподобной, но ни одно из них её не проверяет.

Воспаление и метаболические заболевания формируют клинический контекст

СНсФВ часто развивается на фоне артериальной гипертензии, ожирения, диабета, нарушения функции почек и системного воспаления. В анализе 374 человек с СНсФВ Alogna и соавторы обнаружили, что у участников с наиболее высокими уровнями интерлейкина-6 были более высокий индекс массы тела, чаще встречался диабет, была хуже функция почек и ниже переносимость физической нагрузки. Это согласуется с воспалительной моделью заболевания, но не показывает, что физические тренировки снижают уровень интерлейкина-6 при СНсФВ или что снижение этого биомаркера улучшает исходы.

Наблюдательное исследование эпикардиальной жировой ткани 2025 года также связало большую выраженность жировой ткани с метаболическими сопутствующими заболеваниями, включая ожирение и диабет. Эта связь помогает объяснить, почему важно лечить факторы риска. Однако она не доказывает, что физические тренировки уменьшают эпикардиальный жир при СНсФВ.

Лекарства сузили разрыв, но не устранили его

Физические тренировки не следует представлять как единственное имеющее значение лечение. В обзоре Pandey и соавторов 2023 года описано, как ингибиторы SGLT2 изменили область, в которой эффективная лекарственная терапия десятилетиями оставалась недостижимой. Совсем недавно в отчёте Nassiri и соавторов 2026 года указано, что ингибиторы SGLT2 и финеренон снизили риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности при СНсФВ.

Это реальный прогресс, но он не оправдывает утверждений, будто фармакотерапия решила проблему СНсФВ. Рассмотренные здесь данные не содержат оценок отдельных крупных исследований лекарственных препаратов, поэтому эта статья не может ранжировать препараты по размеру эффекта или определить, какому пациенту следует получать ту или иную терапию. Такие решения требуют индивидуализированной клинической помощи.

Другие результаты остаются более ограниченными. В исследовании INABLE-Training неорганический нитрит изучали как дополнение к физическим тренировкам в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом дизайне, но доступная информация из аннотации не содержит объединённой оценки эффекта на пиковое потребление кислорода, необходимой для твёрдого вывода. В анализе спиронолактона сообщалось об исходе по биомаркеру фиброза — карбоксиконцевому пропептиду проколлагена типа I, — а не о смертности или госпитализациях. Биомаркеры могут направлять исследования; они не могут заменять исходы, важные для пациентов.

Не поддавайтесь рекламным обещаниям об EGCG

EGCG, полифенол зелёного чая, показал результат в исследовании на мышах: 40 самок мышей C57BL/6 были разделены на четыре группы по 10 животных. Это доклиническая работа, а не рекомендация по лечению. В этой доказательной базе ни одно рандомизированное исследование или когортное исследование на людях не показывает, что EGCG улучшает диастолическую функцию при СНсФВ, и нет данных у людей с СНсФВ, которые помогли бы определить дозу, продолжительность, биодоступность или безопасность. Добавки не становятся клиническими доказательствами лишь потому, что на них надели лабораторный халат.

Практический вывод

При СНсФВ структурированные физические тренировки продолжительностью не менее 12 недель имеют наиболее последовательную доказательную базу из рандомизированных исследований в отношении улучшения пикового потребления кислорода, способности ходить и качества жизни. Непрерывные тренировки умеренной интенсивности и HIIT соответствуют этим данным; в исследовании OptimEx-Clin с участием 176 человек не было выявлено преимущества HIIT в отношении пикового потребления кислорода через 52 недели.

Не менее ясны и границы имеющихся данных. В исследованиях физических тренировок не установлено снижение смертности или числа госпитализаций, а наблюдательные маркеры, такие как жёсткость левого предсердия, объём желудочка, интерлейкин-6 и гемодинамический прирост, не являются доказанными механизмами, которые можно изменить тренировками. Используйте кардиореабилитацию, когда она доступна, стройте программу с учётом безопасности и соблюдения режима и относитесь к СНсФВ как к клиническому состоянию высокого риска, которым она и является.