Язвенный колит: место ТФМ среди современных препаратов

Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) когда-то казалась методом, который может встать в один ряд с инфликсимабом и ведолизумабом для индукции ремиссии язвенного колита. В сетевом метаанализе 2021 года все три метода действительно оказались вверху вероятностного рейтинга. Однако статистически значимых различий в эффективности между активными методами лечения выявлено не было, а лекарственный ландшафт язвенного колита с тех пор существенно изменился.

Практический вывод менее эффектен, чем поединок ТФМ с биологическими препаратами: ТФМ обладает биологической активностью и заслуживает дальнейшего изучения, но имеющиеся данные не подтверждают её как самостоятельную замену одобренным биологическим препаратам или ингибиторам JAK при язвенном колите. Её результаты во многом зависят от донора, способа приготовления, схемы дозирования и микробиома реципиента. Тем временем по нескольким более новым методам лечения накоплены данные клинических исследований и долгосрочных продлений, однако они не вошли в такое же межклассовое сравнение.

Рейтинг 2021 года не выявил доказанного победителя

Сетевой метаанализ Zhou и соавторов 2021 года остаётся наиболее широким сравнением в этой группе методов индукционной терапии язвенного колита. Он объединил 16 рандомизированных контролируемых исследований и 21 сравнение методов лечения, включая инфликсимаб, ведолизумаб, адалимумаб, голимумаб, тофацитиниб и ТФМ.

По индукции клинической ремиссии наиболее высокие места по абсолютным эффектам и относительному рангу заняли инфликсимаб, ведолизумаб и ТФМ. Адалимумаб, голимумаб и тофацитиниб расположились ниже. Именно этот результат обеспечил ТФМ необычно высокое место в обсуждениях лечения язвенного колита.

Однако рейтинги могут создавать ложное ощущение церемонии награждения на пьедестале. Анализ не выявил статистически значимых различий в эффективности ни между какими активными группами лечения. В его аннотации также не приводятся отдельные значения SUCRA или P-score. Поэтому порядок отражает вероятностную сортировку оценок с перекрывающимися достоверными интервалами, а не доказательство того, что ТФМ, инфликсимаб или ведолизумаб превосходят каждую альтернативу.

Безопасность добавила ещё одно различие: инфликсимаб был единственным препаратом, связанным со статистически значимым увеличением числа нежелательных явлений по сравнению с плацебо, тогда как по показателю безопасности в анализе ведолизумаб показал себя лучше инфликсимаба. Этот вывод не определяет индивидуальный выбор лечения, но показывает, почему одного лишь рейтинга ремиссии недостаточно для выбора препарата.

Почему ТФМ опустилась ниже в иерархии лечения

Более поздние работы сместили ТФМ из позиции кажущегося соперника лидеров в сторону зависящего от протокола дополнительного метода или возможной стратегии спасительной терапии. В систематическом обзоре и сетевом метаанализе микробиом-ориентированных методов лечения 2025 года эти методы, включая ТФМ, рассматриваются как вспомогательная терапия при воспалительных заболеваниях кишечника, а не как основное самостоятельное лечение.

В анализе Pinto и соавторов 2025 года, включавшем метааналитический компонент по шести рандомизированным контролируемым исследованиям, эффективность ТФМ при язвенном колите описывается как ограниченная, а частота ответа — как более низкая, чем при ТФМ для лечения инфекции Clostridioides difficile. Исследование связало успешные исходы ТФМ с контролем избыточного роста Prevotellaceae. Эта связь может помочь понять, почему некоторые реципиенты отвечают на лечение, но не доказывает, что подавление Prevotellaceae вызывает ремиссию.

Исследования ТФМ не остановились; они стали более конкретно изучать переменные, которые могут определять успех трансплантации. В клиническом исследовании капсулированной ТФМ 2023 года сообщалось о ремиссии у пациентов с активным язвенным колитом наряду с колонизацией микроорганизмов и изменениями метаболитов. Эти изменения микробиома подтверждают правдоподобный биологический путь, но не заменяют прямого сравнения с биологическим препаратом.

В рандомизированном контролируемом исследовании 2025 года добавление пребиотической клетчатки к ТФМ усиливало приживление донорских штаммов при язвенном колите. Приживление — это биомаркерный исход, а не клиническая ремиссия сама по себе, но он позволяет выделить практическую переменную протокола. В отдельном исследовании пероральной лиофилизированной ТФМ 2025 года сообщалось о ремиссии при активном язвенном колите с отчётливыми таксономическими и функциональными изменениями микробиома. Пероральные капсулы и лиофилизированные препараты могут упростить применение и хранение ТФМ. Но они не устраняют центральную проблему: в разных исследованиях используются разные препараты, доноры, графики дозирования и популяции пациентов, поэтому единое обобщённое утверждение об эффективности остаётся непрочным.

ТФМ также не имеет регуляторного одобрения в качестве основного лечения язвенного колита, в отличие от её установленного применения при рецидивирующей инфекции C. difficile. Доступ к ней вне исследований или специализированных клинических условий остаётся ограниченным, а непроверенные или неформальные практики трансплантации кала несут очевидные риски для безопасности и контроля качества. Кал — не категория пищевых добавок; это биологический материал, при работе с которым существует множество способов допустить ошибку.

Более новые методы лечения язвенного колита отсутствуют в старом сравнении

В сеть 2021 года не вошли упадацитиниб, рисанкизумаб, озанимод, мирикизумаб или этрасимод. Это важно, поскольку теперь эти методы лечения влияют на реальные решения при язвенном колите, однако рассмотренные здесь данные не содержат сетевого метаанализа после 2021 года, который сравнивал бы их с инфликсимабом, ведолизумабом, тофацитинибом и ТФМ в рамках единого подхода.

Среди этих более новых препаратов мирикизумаб имеет наиболее длительные данные об устойчивости эффекта в данной базе доказательств. В открытом продлении LUCENT-3 на 104-й неделе пациенты, непрерывно получавшие мирикизумаб, сохраняли клиническую ремиссию. В продолжении до 152 недель сообщалось о сохранении клинической ремиссии в течение трёх лет непрерывного лечения.

Эти результаты подтверждают мирикизумаб как вариант долгосрочной поддерживающей терапии, однако не позволяют ранжировать его по сравнению с ТФМ или более старыми биологическими препаратами для индукции ремиссии. В открытые продления входят люди, ответившие на индукционную терапию и переносившие лечение; пациенты без ответа и те, кто рано прекратил лечение, не попадают в долгосрочную группу ответивших. Это систематическое смещение, связанное с выживанием в исследовании, делает результат продления до 152 недель принципиально отличным от конечной точки индукции по принципу намерения лечить в рандомизированном исследовании.

Гуселькумаб также дополняет данные по IL-23. В обзоре программы QUASAR 2025 года сообщается, что гуселькумаб улучшал клиническую ремиссию при среднетяжёлом и тяжёлом язвенном колите без избыточной частоты нежелательных явлений в индукционной и поддерживающей частях исследования. Среди участников, включённых на протяжении всего исследования, клиническая ремиссия после поддерживающей терапии составила 45% при гуселькумабе и 21% при плацебо: разница 24 процентных пункта. В обзоре отмечается, что при язвенном колите по-прежнему отсутствует прямое сравнение гуселькумаба с другими ингибиторами IL-23.

Этрасимод, модулятор S1P1,4,5, — ещё один пероральный вариант, появившийся после 2021 года. В анализе безопасности 2025 года изучали применение этрасимода одновременно с опиоидами или антидепрессантами у людей с язвенным колитом. Он подтверждает клиническое использование препарата и значимость мониторинга лекарственных взаимодействий, но не его превосходство над биологическими препаратами или ингибиторами JAK.

Профиль безопасности тофацитиниба требует контекста, специфичного для язвенного колита

Тофацитиниб имеет предупреждения, которые могут доминировать в обсуждении, особенно в отношении серьёзных сердечно-сосудистых событий и злокачественных новообразований. Данные, специфичные для язвенного колита, дают более узкую картину. В интегрированном анализе безопасности 2023 года, охватывавшем исследования фаз 2 и 3, продление OCTAVE Open и RIVETING, исследователи оценили 2 999,7 пациенто-лет применения тофацитиниба продолжительностью до 7,8 года.

Основным отличающимся сигналом безопасности был опоясывающий герпес. В этой программе по язвенному колиту сердечно-сосудистые события и злокачественные новообразования были охарактеризованы как в целом сопоставимые с наблюдаемыми при других методах лечения язвенного колита. Это не означает, что риск исчезает, особенно у пациента со значительным исходным сердечно-сосудистым риском. Но это означает, что предупреждение в чёрной рамке не следует трактовать так, будто оно возникло в идентичной популяции пациентов с язвенным колитом: наиболее выраженная связь была получена в ORAL Surveillance — исследовании ревматоидного артрита у пожилых людей с более высоким исходным сердечно-сосудистым риском.

Как теперь выглядит обоснованная иерархия лечения

Ни одно исследование в этой базе доказательств не может сказать пациенту, что для него лучше: ТФМ, инфликсимаб, ведолизумаб, ингибитор JAK, ингибитор IL-23 или модулятор S1P. Сетевой метаанализ 2021 года даёт полезное историческое сравнение, а не актуальную турнирную таблицу. Высокий рейтинг ТФМ в нём был вероятностным, не сопровождался статистически значимыми различиями между активными методами лечения и предшествовал появлению нескольких препаратов, которые сейчас используются при язвенном колите.

ТФМ по-прежнему заслуживает изучения, особенно при более тщательном отборе доноров, совместном применении клетчатки и использовании пероральных форм. Имеющиеся данные 2025 года более убедительно помещают её в роль дополнительного метода или тщательно контролируемого варианта после неудачи стандартной терапии, а не замены одобренного лечения первой линии.

Для человека с язвенным колитом полезный вопрос состоит не в том, какой метод лечения «победил» в рейтинге пятилетней давности. Важнее, какой одобренный вариант соответствует тяжести заболевания, ответу на предыдущее лечение, риску инфекции, сердечно-сосудистому риску, планам беременности, нагрузке, связанной с мониторингом, и доступности — и уместно ли включить исследование ТФМ в этот план под наблюдением гастроэнтеролога.

Принимать это решение следует на основе актуальных клинических рекомендаций и совместно с гастроэнтерологом. Сравнительные данные ещё не догнали доступный набор методов лечения.