СРК — расстройство взаимодействия кишечника и мозга. Какая терапия занимает первое место?

Лечение СРК должно учитывать ось «мозг—кишечник» не потому, что симптомы воображаемые, а потому, что это состояние связано с измеримыми сигналами между кишечником и нервной системой. Британское общество гастроэнтерологов теперь относит синдром раздражённого кишечника к расстройствам взаимодействия кишечника и мозга (DGBI), заменив прежний термин «функциональное гастроинтестинальное расстройство». Из этого изменения следует практический вывод: когнитивно-поведенческая терапия и направленная на кишечник гипнотерапия должны применяться наряду с диетой, физическими упражнениями и лечением, направленным на кишечник, — а не относиться к отдельной категории на случай, когда у врачей заканчиваются идеи.

Сетевой метаанализ 2025 года, опубликованный в The Lancet Gastroenterology & Hepatology, представляет собой наиболее амбициозную на сегодняшний день попытку ранжировать поведенческие методы. Его вывод полезен, но требует оговорок. Первое место заняла когнитивно-поведенческая терапия с минимальным контактом с терапевтом, однако достоверность всех сравнений в анализе была низкой или очень низкой. Исследование предлагает пациентам несколько разумных вариантов, но не называет безусловного победителя.

СРК — это не «всё в кишечнике» и не «всё в голове»

Подход DGBI описывает состояния, в которых задействован один или несколько процессов: нарушения моторики, висцеральная гиперчувствительность, изменения функции слизистой оболочки или иммунной функции, изменения микробиоты и нарушения обработки информации центральной нервной системой. В руководстве BSG 2022 года этот подход был принят для СРК, а в докладе рабочей группы Rome поведенческие методы терапии оси «мозг—кишечник» определяются как методы лечения, разработанные для этих расстройств.

Эта модель лучше, чем представление о СРК как о простой неисправности «сантехники». Сигналы из кишечника могут усиливать обработку боли нервной системой; в свою очередь, внимание, стресс, ожидания и усвоенные реакции могут менять то, как человек ощущает симптомы и справляется с ними. Всё это не означает, что пациент может избавиться от боли в животе силой мысли. Это означает, что мозг и кишечник участвуют в одной и той же системе симптомов.

Эту модель подтверждают несколько направлений исследований. У женщин с СРК лонгитюдное нейровизуализационное и психосоциальное исследование показало, что составной нейропсихосоциальный профиль предсказывал последующую динамику симптомов. Поскольку в когорту входили только женщины, оно не может установить наличие такой же прогностической закономерности у мужчин. В систематическом обзоре внимания при СРК 2025 года также были выявлены изменённые смещения внимания в сторону висцеральных и связанных с болью угрожающих сигналов — закономерность, согласующаяся с центральной сенситизацией.

Кишечная составляющая остаётся реальной. В рандомизированном исследовании мезилата камостата 2025 года изучалась микробная функция при СРК; в нём повышенная активность сериновых протеаз описывается как путь, связанный с висцеральной гиперчувствительностью через ноцицептивную сигнализацию, зависимую от PAR-2. Это механистические данные, а не доказательство того, что СРК объясняется одним биохимическим путём или что поведенческое лечение заменяет терапию, направленную на кишечник.

Рейтинг The Lancet: многообещающие методы, ненадёжная иерархия

В сетевом метаанализе Thakur и соавторов были объединены 67 рандомизированных контролируемых исследований с участием 7 441 человека. Сетевой метаанализ позволяет сравнивать методы лечения, которые не всегда изучались напрямую друг с другом, используя связанную сеть исследований. В результате рассчитывается P-оценка — вероятностный рейтинг внутри этой сети, а не гарантия того, что лечение с наивысшей оценкой лучше всего подойдёт конкретному пациенту.

По сравнению с контрольной группой из списка ожидания после лечения первое место заняла когнитивно-поведенческая терапия с минимальным контактом с терапевтом: относительный риск (ОР) 0,55, 95%-й доверительный интервал 0,39–0,76, P-оценка 0,78. Далее следовало самостоятельное ведение заболевания по телефону: ОР 0,57 (0,41–0,80), P-оценка 0,75; динамическая психотерапия: ОР 0,59 (0,43–0,80), P-оценка 0,72; и стандартная когнитивно-поведенческая терапия: ОР 0,65 (0,53–0,80), P-оценка 0,64. Для интернет-когнитивно-поведенческой терапии с минимальным контактом с терапевтом ОР составил 0,77 (0,61–0,96), P-оценка — 0,43, а для направленной на кишечник гипнотерапии — 0,79 (0,66–0,95), P-оценка — 0,39.

Эти оценки были статистически значимыми по сравнению с контролем из списка ожидания, поскольку их доверительные интервалы не включали 1,0. Однако это относительные оценки, и анализ не приводит здесь абсолютную вероятность улучшения. Рейтинг также не может показать, будет ли разница между двумя методами терапии клинически значимой для конкретного человека.

Почему кажущийся победитель не должен определять выбор

Первое место когнитивно-поведенческой терапии с минимальным контактом с терапевтом основано на двух рандомизированных исследованиях, включавших в общей сложности 511 участников. Самостоятельное ведение заболевания по телефону также основано на двух исследованиях с общим числом участников 746. Это обнадёживающие результаты, но при ограниченной доказательной базе рейтинги могут быть нестабильными.

Направленная на кишечник гипнотерапия заняла более низкое место, но для неё была крупнейшая доказательная база среди всех отдельных методов в анализе: 12 исследований и 1 507 участников. Объединённая оценка по-прежнему свидетельствовала в пользу гипнотерапии по сравнению с контролем из списка ожидания. Более ранние исследования с меньшими средними эффектами могли снизить её объединённый рейтинг, поэтому более низкая P-оценка не доказывает, что гипнотерапия уступает когнитивно-поведенческой терапии с минимальным контактом с терапевтом или стандартной когнитивно-поведенческой терапии. Рабочая группа Rome относит как специфическую для СРК когнитивно-поведенческую терапию, так и направленную на кишечник гипнотерапию к полностью валидированным поведенческим методам терапии оси «мозг—кишечник».

Главное ограничение выходит за рамки любого отдельного метода. Исследователи оценили достоверность всех прямых и косвенных сравнений по GRADE как низкую или очень низкую, и ни в одном включённом исследовании не был выявлен низкий риск систематической ошибки по всем областям оценки Cochrane. Они также обнаружили систематическую ошибку публикации в сравнениях с контролем из списка ожидания — референтной группой, на которой основаны P-оценки. Поэтому положительные исследования могут быть представлены чрезмерно, что делает заявленные эффекты и рейтинги оптимистичными.

Рефрактерный СРК меняет характер сравнения

Для людей, у которых симптомы сохраняются после предшествующего лечения, проверка строже, чем для пациентов, которых сравнивают с группой ожидания. В подгруппе с рефрактерным СРК только самостоятельное ведение заболевания по телефону и управление последствиями превзошли как плацебо с контролем внимания, так и стандартное лечение. Для самостоятельного ведения заболевания по телефону ОР составил 0,52 (0,28–0,94) по сравнению с плацебо с контролем внимания и 0,46 (0,31–0,69) по сравнению со стандартным лечением. Для управления последствиями ОР составил 0,50 (0,26–0,96) по сравнению с плацебо с контролем внимания и 0,45 (0,24–0,85) по сравнению со стандартным лечением.

Доверительные интервалы при сравнении с плацебо с контролем внимания были широкими и близкими к нулевому эффекту. Групповая когнитивно-поведенческая терапия, интернет-программа самостоятельного ведения заболевания с минимальным контактом с терапевтом и динамическая психотерапия превзошли стандартное лечение, но не плацебо с контролем внимания. Эта закономерность предполагает, что терапевтический контакт, внимание, ожидания и терапевтический альянс могут существенно влиять на исходы при рефрактерном СРК. Она не доказывает, что специфические поведенческие техники ничего не дают; это означает, что в этой популяции труднее выделить дополнительную пользу конкретной техники по сравнению с поддерживающим контактом.

Поведенческая терапия должна быть частью мультимодального плана

Модель DGBI не умаляет роли питания, движения или лечения, направленного на кишечник. В сетевом метаанализе диетических вмешательств 2025 года было выявлено значимое уменьшение симптомов при низко-FODMAP-диете, безглютеновой диете и диетических подходах, специфичных для СРК. В сетевом метаанализе пробиотиков были обнаружены признаки эффективности, но не удалось подтвердить оптимальное сочетание видов или штаммов. В сетевом метаанализе физических упражнений 2026 года сообщалось о благоприятных клинических исходах при различных видах физической активности.

Эти результаты поддерживают комбинированный подход, а не противопоставление разума и кишечника. Структурированное диетическое вмешательство, регулярные аэробные упражнения и поведенческая терапия оси «мозг—кишечник» могут воздействовать на разные составляющие одного и того же расстройства. Врач также должен оценить тревожные признаки, альтернативные диагнозы, влияние лекарств и состояния психического здоровья, которые могут повлиять на выбор лечения.

Как использовать этот рейтинг

Если доступна специфическая для СРК когнитивно-поведенческая терапия или направленная на кишечник гипнотерапия, действующие рекомендации и данные исследований поддерживают попытку применить один из этих методов. Выбор следует основывать на доступности, стоимости, готовности использовать цифровой формат или работу с терапевтом и квалификации специалиста, а не на разнице в P-оценках, которую принимают за окончательный вердикт. Валидированная интернет-программа когнитивно-поведенческой терапии или самостоятельного ведения заболевания — разумная альтернатива, когда специализированная помощь недоступна, хотя имеющиеся данные не доказали её не меньшую эффективность по сравнению с очным лечением при всём спектре проявлений СРК.

Полезный вывод не в том, что СРК стал заболеванием мозга. СРК — это расстройство взаимодействия мозга и кишечника, и лечение должно учитывать обе стороны этого взаимодействия.

При рефрактерных симптомах следует отдать приоритет структурированной программе с существенной поддержкой и формировать реалистичные ожидания. Наилучшее из доступных сравнений выявило пользу, но также достаточно систематических ошибок, неточности и неопределённости, связанной с активным контролем, чтобы уверенность была неуместна. Наука поддерживает поведенческую терапию как часть помощи при СРК. Но она ещё не заслужила единственного победного кубка.