Пробиотики при запоре у пожилых: что показывают испытания

Для пожилого человека с функциональным запором пробиотик Bifidobacterium animalis subsp. lactis — разумное дополнение к терапии, которое стоит обсудить с врачом. Он не заменяет полиэтиленгликоль (ПЭГ/макрогол) — признанный вариант первой линии с более длительной историей безопасности у пожилых пациентов. Доказательства стали интереснее, но не проще.

Сетевой метаанализ 2024 года поставил трансплантацию фекальной микробиоты (ТФМ) на первое место по нескольким исходам при запоре. Между тем в нескольких рандомизированных исследованиях сообщалось об улучшении исходов при запоре при применении разных штаммов B. lactis, в том числе в исследованиях среди пожилых людей. Эти результаты заслуживают внимания. Но они не дают оснований советовать хрупкому 78-летнему человеку отказаться от работающего лечения и начать искать донора стула. В медицине и без того хватает неприятных хлопот.

ТФМ лидировала в широком сравнении, но это не делает её практическим выбором

Сетевой метаанализ Tan и соавторов 2024 года включил 45 рандомизированных контролируемых исследований с участием 17 118 человек с хроническим функциональным запором. В нём сравнивали лекарственные препараты, ТФМ, пробиотики, пищевые волокна и иглоукалывание. ТФМ заняла первое место по клинической эффективности, улучшению показателей Бристольской шкалы формы стула и качеству жизни, связанному с запором.

Этот результат важен, поскольку сетевой метаанализ позволяет сравнивать методы лечения, которые лишь немногие исследования, если вообще какие-либо, сопоставляли напрямую. Однако ранжирование — не порядок назначения лечения. В доступной аннотации не приведены точные вероятности SUCRA для каждого класса вмешательств, а результаты по пробиотикам не разделены по роду, виду или штамму. В ней также нет анализа подгруппы пожилых людей. Ранжирование, в значительной степени основанное на косвенных сравнениях, не позволяет определить, безопаснее или эффективнее ли ТФМ для пожилых людей со старческой астенией, иммуносупрессией, множественным приёмом лекарств или другими распространёнными клиническими осложнениями.

В подгруппе лекарственных препаратов натрия пикосульфат в дозе 10 мг занял первое место по клинической эффективности. Среди всех классов вмешательств электроакупунктура характеризовалась наименьшей частотой нежелательных явлений. Ни один из этих результатов не доказывает, что натрия пикосульфат — лучший долгосрочный вариант для пожилого пациента или что пробиотики превосходят ПЭГ по безопасности. Это разные вопросы, и данный анализ на них не отвечает.

Наиболее полезные данные о пробиотиках сосредоточены вокруг B. lactis

Наиболее чёткий протокол, специально изученный у пожилых людей, представлен в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Li и соавторов 2025 года. В исследование были рандомизированы 67 взрослых в возрасте 60 лет и старше, соответствовавших критериям Rome IV для функционального запора. Участники ежедневно в течение четырёх недель после ужина принимали по одному саше, содержащему 2 × 10¹⁰ КОЕ B. lactis BL-99 плюс 0,8 г фруктоолигосахаридов (ФОС), либо плацебо.

Первичным исходом была частота самостоятельных дефекаций. В исследовании также оценивали время транзита по всему кишечнику, симптомы запора, балл по шкале оценки симптомов запора пациентом и форму стула. В группе BL-99/ФОС был получен положительный результат по первичной конечной точке. Исследователи также наблюдали участников в течение двух недель после прекращения вмешательства — это необычная особенность для исследований пробиотиков, которая даёт предварительную информацию о том, исчезает ли эффект сразу. Исследование было небольшим, проводилось в одном центре и не было рассчитано на выяснение зависимости эффекта от дозы или определение того, какие пожилые люди получают наибольшую пользу.

Его результат укладывается в более широкую, хотя всё ещё неоднородную, закономерность. Многоцентровое рандомизированное исследование Cheng и соавторов 2024 года изучало B. lactis HN019 в течение восьми недель у взрослых с функциональным запором в пяти больницах. Дозы составляли от 1,0 до 17,2 × 10⁹ КОЕ в сутки, а первичной конечной точкой были полные самостоятельные дефекации — более строгий исход, чем одни лишь самостоятельные дефекации. В исследовании были получены положительные результаты в отношении запора, что продлевает длительность доказательств для этого класса штаммов до восьми недель.

Третье исследование варианта MN-Gup B. lactis сообщило об исходах, связанных с запором и микробиотой кишечника. В отдельном исследовании среди пожилых людей Fehir Šola и соавторы обнаружили, что многоштаммовый состав, содержащий Bifidobacterium, Lactobacillus и Streptococcus, улучшал частоту и консистенцию стула по сравнению с плацебо.

Эти исследования указывают в одном направлении, но не взаимозаменяемы. В них использовались разные штаммы, составы, дозы, длительность лечения, популяции и первичные исходы. Ни одно прямое сравнительное исследование не устанавливает, что BL-99 превосходит HN019, что любой из них превосходит MN-Gup или что однуштаммовый продукт превосходит многоштаммовый. «Содержит пробиотики» по-прежнему остаётся категорией продукта, а не клиническим назначением.

Изменения микробиома — это контекст, а не доказательство механизма

В исследованиях запора всё чаще оценивают микробиом наряду с симптомами. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование Lai и соавторов 2023 года изучало вмешательства с пищевыми волокнами и пробиотиками при функциональном запоре и собирало данные как о симптомах, так и о микробиоте кишечника. Исследование помогает понять, почему пищевые волокна и пробиотики могут влиять на запор через различные изменения микробных сообществ толстой кишки.

Это полезный биологический контекст, а не доказательство того, что конкретное изменение микробиоты вызвало изменение частоты дефекаций. Аналогично мультиомное исследование ТФМ Yang и соавторов 2023 года изучало функциональный запор у людей с сопутствующими депрессией и тревогой и связало модуляцию микробиома с показателями сигнализации по оси кишечник—мозг. Оно добавляет правдоподобия данным о ТФМ, но не предоставляет данных по безопасности с разделением по возрасту или старческой астении.

Доказательства также выходят за пределы функционального запора, хотя и с ограничениями. В четырёхнедельном двойном слепом исследовании с участием 180 человек с синдромом раздражённого кишечника с преобладанием запора было показано, что волокна акации и добавка с B. lactis облегчали желудочно-кишечные симптомы сильнее, чем плацебо. Это исследование СРК-З подтверждает интерес к этому виду, однако СРК-З и хронический функциональный запор — разные диагнозы, и его результаты нельзя считать результатом по запору у пожилых людей.

Почему ПЭГ всё ещё должен оставаться частью обсуждения

Систематический обзор лечения запора у пожилых пациентов 2022 года поддерживает применение осмотических слабительных, таких как ПЭГ/макрогол, в качестве традиционной терапии первой линии. Их длительная клиническая история и накопленный опыт безопасности имеют значение для популяции, которая нередко одновременно принимает множество препаратов и имеет сопутствующие заболевания. В том же обзоре рекомендована осторожность со стимулирующими слабительными, поскольку нежелательные явления могут быть более значимыми у пожилых людей.

Для пробиотиков также остаётся нерешённая проблема совокупных доказательств. Li и коллеги отмечают, что предыдущие метааналитические данные о синбиотиках не всегда показывали улучшение симптомов запора. Одно положительное исследование с участием 67 человек не должно устранять это противоречие. Кокрейновский обзор 2022 года у детей также выявил недостаточность доказательств в поддержку пробиотиков при функциональном запоре у детей. Дети — не пожилые люди, однако обзор иллюстрирует повторяющуюся проблему: исследования пробиотиков нередко настолько различаются по штаммам и методам, что единый широкий вывод становится ненадёжным.

Для пожилого человека с функциональным запором можно рассмотреть в качестве дополнения определённый продукт с B. lactis как минимум на четыре недели, особенно если в продукте указаны штамм и доза. В исследовании BL-99/ФОС у пожилых людей применяли ежедневно 2 × 10¹⁰ КОЕ плюс 0,8 г ФОС; данные у взрослых для HN019 охватывают восемь недель при ежедневной дозе 1,0–17,2 × 10⁹ КОЕ. Изменения в приёме слабительных следует обсудить с врачом, который ведёт лекарственную терапию пациента.

Разумный вывод уже, чем ажиотаж. Среди описанных здесь пробиотиков B. lactis демонстрирует наиболее согласованные результаты на уровне класса штаммов, включая прямые данные у пожилых людей. ПЭГ/макрогол остаётся лучше подтверждённым базовым лечением. ТФМ имеет впечатляющее сравнительное ранжирование, но для её рутинного применения в этой популяции не хватает данных о безопасности у пожилых людей. Если запор возник недавно, выражен, сопровождается кровотечением, потерей веса, анемией, рвотой или сильной болью, первым вмешательством должна быть медицинская оценка, а не добавка.