Терапия диафрагмы при хронической боли в шее: что показывают РКИ

Хроническая боль в шее может лучше поддаваться лечению, если наряду с шейным отделом позвоночника уделять внимание диафрагме. Это не означает, что боль в шее на самом деле является нарушением дыхания. Это означает, что небольшая группа недавних исследований выявила: лечение нарушений, связанных с дыханием, в дополнение к мануальной терапии шейного отдела улучшало подвижность шеи и положение головы, выдвинутой вперёд, сильнее, чем лечение только шейного отдела.

Эти данные стоит обсудить с физиотерапевтом, особенно если стандартное лечение помогло, но симптомы сохраняются. Однако они недостаточно убедительны, чтобы самостоятельно ставить себе диагноз, наблюдая в зеркале за движением живота при дыхании.

Лучшее прямое исследование проверяло комбинированное лечение

В трёхгрупповом рандомизированном контролируемом исследовании 2025 года Tatsios и соавторы распределили 90 взрослых в возрасте от 25 до 65 лет с неспецифической хронической болью в шее на 10 сеансов в течение одного месяца. Одна группа получала мануальную терапию шейного отдела по Mulligan — NAGs, SNAGs и тракцию — в сочетании с техниками куполообразного напряжения и релиза диафрагмы, а также переобучением дыханию. Вторая группа получала такое же лечение шейного отдела по Mulligan плюс имитацию ультразвукового воздействия на диафрагму мощностью 0 Вт/см². Контрольная группа получала ЧЭНС, микроволновую диатермию и обычную физиотерапию.

В группе комбинированного лечения улучшения были больше, чем в обеих группах сравнения, по активному объёму движений шейного отдела во всех шести плоскостях и по краниовертебральному углу — показателю положения головы, выдвинутой вперёд. Эти преимущества сохранялись через три месяца наблюдения. В публикации не приведены доверительный интервал или оценка эффекта для представленных здесь данных, поэтому по одним только этим результатам нельзя судить о величине и точности межгрупповой разницы.

Наибольший вес имеет сравнение с группой, получавшей только лечение по Mulligan. Обе группы получали одинаковое лечение шейного отдела, но лишь одна — активную терапию диафрагмы и переобучение дыханию. Такой дизайн подтверждает дополнительную пользу включённого компонента. Но он не позволяет установить, что именно обусловило результат: релиз диафрагмы, обучение дыханию, дополнительный контакт с терапевтом или их сочетание.

У исследования был и важный недостаток: оценщики не знали о распределении участников по группам, но сами участники и терапевты знали. Ожидания могут влиять на осанку, усилия при проверке объёма движений и сообщаемые симптомы. Исследователи набирали добровольцев, а не вероятностную выборку, и независимая команда пока не воспроизвела этот протокол.

Почему исследователи считают, что диафрагма может иметь значение

Предлагаемое объяснение правдоподобно, но окончательно не установлено. Грудино-ключично-сосцевидная и лестничные мышцы помогают стабилизировать шею и также могут участвовать в дыхании. Если вклад диафрагмы в дыхание снижается, этим мышцам шеи, возможно, приходится больше работать как вспомогательным дыхательным мышцам. Исследователи предполагают, что такая дополнительная нагрузка может поддерживать дыхание верхними отделами грудной клетки, положение головы, выдвинутой вперёд, и ограничение движений шейного отдела.

Пилотное рандомизированное исследование 2025 года, проведённое Cheng и соавторами, добавляет полезное измерение, которого не было в исследовании комбинированного лечения: у людей с хронической болью в шее оценивали экскурсию диафрагмы с помощью ультразвука и максимальное инспираторное давление наряду с болью и ограничением жизнедеятельности. Мануальный релиз диафрагмы дал предварительные улучшения как клинических исходов, так и измеряемых параметров функции диафрагмы. Поскольку это было пилотное исследование, оно не было предназначено для окончательной оценки эффективности. Его основной вклад состоит в том, что функцию диафрагмы в этой популяции можно измерять и что она может меняться в ходе лечения.

Это всё же не доказывает, что дисфункция диафрагмы вызвала боль в шее или что улучшение показателей диафрагмы вызвало клиническое улучшение. Экскурсия по данным ультразвука и инспираторное давление — физиологические показатели, а не окончательный вывод о происхождении чьих-либо симптомов.

В отдельном плацебо-контролируемом исследовании Czępińska и соавторы установили, что один сеанс мануального расслабления диафрагмы немедленно улучшал подвижность шейного отдела и порог болевой чувствительности к давлению у пользователей смартфонов с неспецифической болью в шейном отделе по сравнению с имитационной процедурой. Имитационное сравнение делает острый результат убедительнее, чем неконтролируемый тест «до и после». Однако изученная популяция была узкой, а исследование измеряло только немедленные эффекты. Улучшение объёма движений после одного сеанса не является свидетельством стойкого облегчения боли.

Данные о лечении шейного отдела обнадёживают, но имеют низкую степень достоверности

Протокол для диафрагмы не заменял лечение шейного отдела, а дополнял его. Это существенно, поскольку для шейного компонента также есть собственные данные, хотя их качество ограничивает уверенность в выводах.

Систематический обзор и метаанализ 2025 года, проведённый Barbosa-Silva и соавторами, включил 33 исследования техник Mulligan при неспецифической боли в шее. При хронической неспецифической боли в шее SNAGs в сочетании с другими методами терапии демонстрировали статистически значимые эффекты в отношении интенсивности боли, ограничения жизнедеятельности и объёма движений шейного отдела по сравнению с другими видами лечения. Авторы оценили достоверность большинства исходов как очень низкую по системе GRADE.

Такая оценка была обусловлена высоким риском систематической ошибки, небольшими исследованиями, различиями в технике и дозе лечения, а также существенной статистической неоднородностью. В нескольких объединённых анализах значения I² превышали 80%, то есть результаты отдельных исследований различались настолько, что единый объединённый эффект мог скрывать важные различия. Очень низкая достоверность не доказывает, что техники Mulligan неэффективны. Она означает, что будущие хорошо спланированные исследования могут существенно изменить оценку.

Систематический обзор 2021 года, проведённый Fernández-López и соавторами, также показал, что мануальная терапия диафрагмы влияла на боль, подвижность и функцию мышц при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, а не только на дыхательные исходы. Это поддерживает обоснование для изучения лечения диафрагмы при боли в шее. Однако это не устанавливает конкретный анатомический путь связи между шеей и диафрагмой, и ни одно из этих исследований напрямую не проверяло фасциальный механизм.

Причинно-следственная картина остаётся предметом споров

Наиболее сдержанная интерпретация одновременно и наиболее полезна: дисфункция шеи и нарушения, связанные с дыханием, могут сосуществовать, а комбинированное лечение может улучшать некоторые показатели со стороны шеи. Направление влияния остаётся неопределённым.

В рандомизированном исследовании нейродинамической мобилизации при хронической боли в шее 2025 года Tunç и соавторы измеряли дыхательные параметры как вторичные исходы и утверждали, что хроническая боль в шее не влияет на дыхание напрямую. Вместо этого авторы описали косвенные пути: кифоз, положение головы, выдвинутой вперёд, и ограничение движений могут механически ограничивать расширение грудной клетки и опускание диафрагмы.

Это объяснение противоречит более сильным утверждениям о том, что дисфункция шейного отдела напрямую подавляет функцию диафрагмы через нейродинамику диафрагмального нерва или взаимную нервно-мышечную петлю. Исследования различаются вмешательствами, измеряемыми исходами и механистической направленностью, поэтому сами по себе они не могут разрешить это разногласие. Что особенно важно, клинический результат исследования Tatsios не зависит от знания точного пути. Лечение может помогать ещё до того, как наука объяснит каждый механизм.

Как использовать эти данные

При хронической неспецифической боли в шее, особенно если обычная физиотерапия помогла лишь частично, спросите, оценивает ли ваш клиницист паттерн дыхания и вклад дыхательных мышц наряду с движениями шеи, осанкой, силой и факторами повседневной нагрузки. Физиотерапевт, обученный техникам Mulligan для шейного отдела и мануальной терапии диафрагмы, может решить, подходит ли комбинированный подход для вашего случая.

Модель, подтверждённая данными, — лечение под наблюдением клинициста: в исследовании Tatsios участники получили 10 сеансов за один месяц, сочетавших техники Mulligan для шейного отдела, лечение диафрагмы и структурированное переобучение дыханию. Ни одно исследование из этой доказательной базы не подтверждает самостоятельный тест на дисфункцию диафрагмы или протокол дыхательных упражнений, выполняемый самостоятельно, для улучшения исходов при хронической боли в шее. Ультразвуковая оценка диафрагмы и тестирование максимального инспираторного давления, использованные в пилотном исследовании Cheng, также требуют оборудования и клинической экспертизы.

Вывод: Комбинированная терапия шейного отдела и диафрагмы демонстрирует многообещающие ранние клинические данные при хронической неспецифической боли в шее. Одно невоспроизведённое трёхгрупповое РКИ выявило лучший объём движений шейного отдела и более благоприятное положение головы, выдвинутой вперёд, по сравнению только с терапией шейного отдела по Mulligan, тогда как пилотное исследование и плацебо-контролируемое исследование с одним сеансом предоставляют подтверждающие, но ограниченные данные. Рассматривайте это как основание расширить клиническую оценку, а не как доказательство того, что нарушение дыхания вызвало боль в шее.

Незамедлительно обратитесь за медицинской оценкой при боли в шее после тяжёлой травмы, нарастающей слабости или онемении, нарушении координации, лихорадке, необъяснимой потере веса, сильной головной боли или изменениях функции кишечника либо мочевого пузыря. Мануальная терапия не заменяет выяснение причин этих тревожных признаков.