Рекомендации по длительному COVID: почему перед физической нагрузкой нужно исключить PEM

Самая значимая рекомендация по затяжному COVID может показаться скромной: не назначать реабилитацию с физическими упражнениями, пока не исключено постнагрузочное ухудшение состояния (PEM). У людей с PEM даже умеренная активность может вызвать непропорциональное обострение симптомов. Поэтому фитнес-план, основанный на постепенном наращивании нагрузки, способен усугубить проблему, которую пытаются решить.

Это предостережение содержится в клиническом руководстве European Respiratory Journal 2026 года, подготовленном под руководством Bin Cao группой из 60 экспертов из 10 стран. Группа использовала GRADE — подход, оценивающий как достоверность доказательств, так и силу рекомендаций. Она рассмотрела восемь формальных клинических вопросов и сформулировала 10 рекомендаций. Ни одна из них не основана на доказательствах высокой достоверности. Это ключевой факт, который должен сдерживать как терапевтический оптимизм, так и терапевтический нигилизм.

Руководство, созданное для отражения неопределённости

Группа условно рекомендует вакцинацию против COVID-19 до заражения, мультиштаммовые пробиотики, когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) при утомляемости и персонализированную реабилитацию после исключения PEM. Она условно не рекомендует нирматрелвир-ритонавир (Paxlovid) при уже развившемся затяжном COVID, а также глюкокортикоиды при сохраняющихся респираторных симптомах и нарушениях обоняния.

Слово «условно» имеет значение. Оно не означает, что эффективность вмешательства была бесспорно подтверждена или опровергнута. Оно означает, что ожидаемые польза и вред, предпочтения пациентов и ограничения доказательств не позволяют дать универсальную рекомендацию. В рамках руководства достоверность доказательств варьировала от очень низкой до умеренной. В исследованиях затяжного COVID уже накопилось достаточно данных, чтобы отвергнуть несколько простых предположений, но недостаточно, чтобы предложить надёжное универсальное лечение.

Реабилитации сначала необходима проверка безопасности

Согласно руководству, персонализированная реабилитация может помочь людям без PEM. Однако группа ставит условие безопасности выше назначения упражнений: сначала следует исключить PEM.

PEM — это не просто обычная болезненность мышц после тренировки или усталость после насыщенного дня. В руководстве оно описывается как непропорциональное усиление симптомов после нагрузки; в документе с описанием клинической концепции указано, что такое обострение возникает через 12–48 часов после активности. Утомляемость, когнитивные симптомы, одышка, боль и другие проявления могут усиливаться с задержкой, поэтому стандартный журнал тренировочного прогресса плохо подходит для контроля безопасности.

Руководство не указывает валидированный скрининговый инструмент для практического исключения этого состояния. В результате у клиницистов есть важный принцип, но неполные инструкции. Тем не менее практический вывод ясен: человеку, у которого симптомы регулярно усиливаются после физической, когнитивной или эмоциональной нагрузки, необходимы оценка состояния и ведение с акцентом на распределение нагрузки, а не автоматически назначаемая программа постепенно возрастающих упражнений.

Это различие также объясняет, почему данные носимых устройств заслуживают внимания, но не должны превращаться в план лечения. В вторичном анализе рандомизированного исследования STOP-PASC 2025 года взрослые с симптомами, сохранявшимися не менее трёх месяцев после инфекции SARS-CoV-2, использовали цифровые показатели, включая частоту сердечных сокращений в покое, число шагов и структуру сна. Эти показатели давали непрерывные объективные косвенные оценки утомляемости, PEM и одышки. Они могут документировать физиологические закономерности, которые могут не отражаться в анкетах. Сами по себе они не доказывают механизм и не сообщают пациенту, какой объём активности безопасен.

Доказательств применения Paxlovid для лечения уже развившегося затяжного COVID нет

Руководство условно не рекомендует нирматрелвир-ритонавир для лечения затяжного COVID. Это легко неверно истолковать. Речь не о том, что Paxlovid не имеет ценности при остром COVID-19 у людей, соответствующих критериям лечения. Речь о том, что доказательства не поддерживают его использование для лечения уже развившегося затяжного COVID.

Исследование STOP-PASC занимает центральное место в этом выводе, однако опубликованный анализ цифровых биомаркеров не приводит основное сравнение эффективности препарата по симптомам между нирматрелвиром-ритонавиром и плацебо. В нём представлены результаты носимых устройств, а не основная оценка клинического эффекта препарата, доверительный интервал или p-значение. Поэтому условную отрицательную рекомендацию руководства следует воспринимать как взвешенное клиническое суждение, одновременно признавая, что доступная публикация не позволяет самостоятельно изучить ключевой результат по эффективности.

Такая же сдержанность применима к глюкокортикоидам. Группа не рекомендует стероиды при сохраняющихся респираторных симптомах и расстройствах обоняния, отказываясь от интуитивного переноса лечения острого COVID на постострую фазу. Имеющиеся данные не выявляют специально разработанного исследования стероидов при затяжном COVID и не устанавливают, отражает ли эта рекомендация доказанный вред, отсутствие пользы или и то и другое. «Стероиды помогали при тяжёлом остром COVID» — не доказательство того, что они помогают спустя месяцы.

Два условных метода лечения, ни один не подходит для самостоятельного назначения

Руководство даёт условные положительные рекомендации в отношении мультиштаммовых пробиотиков и КПТ при утомляемости, связанной с затяжным COVID. КПТ направлена на утомляемость; её не следует представлять как средство от любого симптома затяжного COVID или как доказательство психологической природы симптомов. Руководство поддерживает её как один из вариантов для людей, у которых утомляемость является основной причиной нарушения функционирования.

Рекомендация по пробиотикам ещё менее применима на практике для потребителей. В описанных здесь опубликованных материалах не указаны штаммовый состав или дозировка, а доступное независимо рандомизированное исследование с определённой мультиштаммовой формулой не устанавливает, какой именно продукт покупать. Полка, заполненная этикетками пробиотиков, — не клиническое исследование. Пока не определены штаммы, доза, продолжительность и популяция пациентов, эта рекомендация представляет собой направление для исследований, а не список покупок.

Вакцинация остаётся наиболее обоснованной стратегией профилактики

Вакцинация до заражения — основная рекомендация руководства по профилактике затяжного COVID. Наиболее непосредственно релевантные данные получены в наблюдательном анализе реестра Tannous и соавторов 2023 года, где использовались электронные медицинские карты разнообразной городской популяции США для оценки вакцин против COVID-19 и моноклональных антител к SARS-CoV-2 в отношении документированных постострых последствий. Направление эффекта подтверждает вакцинацию как стратегию профилактики, однако определение случаев зависело от обращения людей за медицинской помощью и последующего документирования. Это может приводить к пропуску случаев и вносить социально-экономическое смешение.

Другие данные дают контекст, а не прямой ответ о затяжном COVID. Открытое наблюдение и последующее наблюдение после бустерной дозы в исследовании COVE задокументировали устойчивую иммуногенность mRNA-1273 и сообщили об эффективности 93,2% против острого COVID-19. Профилактика затяжного COVID не была ни основной, ни заранее определённой вторичной конечной точкой, поэтому защиту от острой инфекции нельзя преобразовать в количественную оценку профилактического эффекта в отношении затяжного COVID.

Аналогично, исследование 4 090 медицинских работников выявило определяемые антитела к SARS-CoV-2 через два года после вакцинации; 85,1% получили вакцину Pfizer/BioNTech. Этот результат о длительности иммунного ответа, полученный в исследовании Szczepanek и соавторов, подтверждает биологическую правдоподобность сохраняющейся защиты, но не даёт прямой оценки профилактики затяжного COVID.

Почему доказательства в пользу вакцинации нельзя считать универсальными

Большинство данных по профилактике сосредоточено на мРНК-вакцинах и в основном относится к периоду до исследований затяжного COVID, специфичных для варианта Omicron. В этой доказательной базе нет стратифицированного по Omicron рандомизированного исследования, измеряющего профилактику затяжного COVID. Поэтому нынешние оценки профилактики в эпоху Omicron требуют экстраполяции.

Имеют значение также платформа вакцины и популяция. Перекрёстное исследование QazVac 2025 года выявило неоднородные клинические проявления и профили иммунного ответа у людей с постковидным синдромом. Поскольку это было перекрёстное исследование, оно не может установить, что эти различия вызвала вакцина на основе инактивированного вируса, или количественно оценить профилактику. Однако оно показывает, почему простое утверждение «все вакцины против COVID одинаково влияют на затяжной COVID» выходит за пределы имеющихся доказательств.

Риск может также отличаться у людей, менее способных сформировать вакцинный ответ. Систематический обзор 2025 года при хронической болезни почек сообщил об ослабленных гуморальных и клеточных ответах на вакцинацию против SARS-CoV-2 и повышенной уязвимости к затяжному COVID. Вакцинация остаётся разумной профилактической мерой, однако в этой группе высокого риска защита может быть ослаблена.

Полезный вывод

Для затяжного COVID пока нет лечения, основанного на доказательствах высокой достоверности. Руководство 2026 года предлагает более полезную карту, чем список чудодейственных протоколов: вакцинироваться до заражения; рассмотреть КПТ при утомляемости и чётко определённые мультиштаммовые пробиотики при надлежащем клиническом сопровождении; а реабилитацию персонализировать только после оценки на PEM.

Крупнейшие нерешённые вопросы вполне конкретны. Исследователям нужны полные результаты по основной эффективности STOP-PASC, стандартизированные исходы затяжного COVID, валидированные инструменты оценки PEM, испытания пробиотиков с конкретными штаммами и дозами, а также исследования профилактики в эпоху Omicron на разных вакцинных платформах. До тех пор любой клиницист или инфлюенсер, заявляющий об уверенности, опережает доказательства.