Тренировка с двойной задачей при болезни Паркинсона: какие параметры походки она меняет

Тренировка ходьбы с двойной задачей может помочь людям с болезнью Паркинсона ходить быстрее, поддерживать более ровный ритм и уменьшить вариабельность шага. По-видимому, она не устраняет асимметрию ходьбы или нарушения постурального контроля, наиболее тесно связанные с падениями. Что хуже, зафиксированные улучшения исчезали после прекращения тренировок.

Это более полезный вывод, чем привычный заголовок «физические упражнения улучшают ходьбу». Нарушение ходьбы при болезни Паркинсона — не одна проблема с одним регулятором. Разные её характеристики зависят от разных нейронных систем, и программа может улучшать одни, не затрагивая другие.

Улучшились три характеристики ходьбы. Две — нет.

Наиболее ясную картину даёт вторичный анализ рандомизированного исследования Rennie и соавторов, опубликованный в 2021 году. В исследование включили 100 человек с болезнью Паркинсона 2–3 стадии по шкале Hoehn and Yahr и в течение 10 недель трижды в неделю проводили высокоинтенсивные тренировки равновесия и ходьбы, включая двойные задачи. Исследователи анализировали ходьбу по пяти характеристикам: темп, ритм, вариабельность, асимметрия и постуральный контроль.

Тренировки улучшили темп ходьбы. При обычной скорости скорость шага увеличилась на 8,2 см/с (P=0,04), а длина шага — на 3,0 см (P=0,05). При быстрой ходьбе скорость шага увеличилась на 10,8 см/с (P<0,01), а длина шага — на 2,3 см (P=0,05).

Изменился и ритм. Время опоры сократилось на 24,3 миллисекунды при обычной ходьбе (P=0,01) и на 29,6 миллисекунды при быстрой ходьбе (P=0,02). При быстрой ходьбе время шага сократилось на 19,3 миллисекунды (P=0,02), а время переноса ноги — на 8,7 миллисекунды (P=0,04). Улучшились и показатели вариабельности: при быстрой ходьбе вариабельность времени шага снизилась на 2,8 миллисекунды, а вариабельность времени опоры — на 3,9 миллисекунды; в обоих случаях P=0,02.

Это краткосрочные статистически значимые изменения параметров, влияющих на повседневную мобильность. Однако тот же анализ не выявил значимого улучшения асимметрии ходьбы или постурального контроля. Это различие существенно, поскольку человек может быстрее преодолевать расстояние, не приобретая реактивных ответов равновесия, необходимых для восстановления после толчка, спотыкания или не замеченного бордюра.

Метаанализ подтверждает улучшение мобильности, но не позволяет разрешить вопрос о равновесии

Систематический обзор и метаанализ Du и соавторов 2023 года объединил семь рандомизированных контролируемых исследований с участием 406 человек с болезнью Паркинсона. Тренировка с двойной задачей улучшала скорость ходьбы: стандартизированная разность средних составила 0,62 (95%-й ДИ от 0,37 до 0,87), а каденс: стандартизированная разность средних составила 0,29 (95%-й ДИ от 0,05 до 0,53). Гетерогенность была умеренной для скорости (I²=31%) и нулевой для каденса. Результат теста Timed Up and Go улучшился на 2,38 секунды по сравнению с контрольными вмешательствами (95%-й ДИ от −3,93 до −0,84).

Обзор также выявил улучшение суммарного балла mini-BESTest на 2,04 пункта (95%-й ДИ от 1,05 до 3,03). Этот результат не следует трактовать как доказательство улучшения реактивного постурального контроля. mini-BESTest объединяет 14 заданий, охватывающих предварительные постуральные коррекции, реактивный постуральный контроль, сенсорную ориентацию и динамическую ходьбу. Более высокий суммарный балл мог быть обусловлен заданиями на динамическую ходьбу или предварительные коррекции, тогда как реактивные ответы оставались неизменными.

Du и соавторы не сообщили результаты по соответствующим подшкалам. Поэтому объединённый суммарный балл не позволяет опровергнуть более конкретный нулевой результат анализа характеристик ходьбы у Rennie и соавторов. Исследования не обязательно противоречат друг другу: равновесие в них оценивали с разной степенью детализации.

Более высокий суммарный балл mini-BESTest после тренировок может отражать улучшение динамического движения. Он не доказывает, что изменились защитные шаги и реактивные ответы, участвующие в восстановлении после падения.

Почему некоторые характеристики могут не поддаваться тренировкам?

Правдоподобное объяснение состоит в том, что практика двойных задач в значительной степени опирается на корковую компенсацию. Kvist и соавторы (2026) наблюдали более выраженное вовлечение префронтальной коры при ходьбе с двойной задачей у людей с болезнью Паркинсона, чем у здоровых пожилых людей. Это наблюдательное исследование не тестировало тренировочную программу, поэтому не может доказать механизм тренировочных эффектов. Однако оно согласуется с представлением о том, что люди с болезнью Паркинсона задействуют исполнительные ресурсы, когда поддержка автоматической ходьбы со стороны базальных ганглиев ослабевает.

Связанные данные получены в небольшом рандомизированном двойном слепом перекрёстном исследовании с имитацией вмешательства у 20 человек с болезнью Паркинсона. Conceição и соавторы (2022) обнаружили, что добавление транскраниальной стимуляции постоянным током префронтальной коры к 30-минутной сессии велотренировки умеренной интенсивности влияло на корковую активность, ходьбу и когнитивные функции. Это подтверждает, что префронтальная кора может быть модифицируемой мишенью реабилитации, но не показывает, что корковая тренировка восстанавливает нейронные цепи, обеспечивающие реактивное равновесие.

Постуральная неустойчивость и аксиальные симптомы также связаны с постепенно поражаемыми недофаминергическими стволовыми локомоторными системами. Когнитивно-исполнительная нагрузка едва ли задействует эти системы таким же образом. Это остаётся биологически обоснованным объяснением, а не доказанной причиной того, почему каждый отдельный человек не отвечает на вмешательство.

Проблема асимметрии и постуральной неустойчивости выходит за рамки тренировок с двойной задачей

Отсутствие улучшения асимметрии и постурального контроля может отражать ограничения современной лечебной физкультуры, а не очевидную ошибку в построении программы. Сетевой метаанализ Qian и соавторов 2023 года сравнил 24 вида физических упражнений для коррекции постуральной неустойчивости при болезни Паркинсона. Некоторые подходы, включая тайцзицюань, танцы и комбинированные тренировки, показали обнадёживающие результаты по показателям равновесия, но ни один вид упражнений не продемонстрировал убедительного долгосрочного превосходства при постуральной неустойчивости.

Даже метод, разработанный для устранения асимметрии, дал умеренные эффекты. Sasikumar и соавторы (2025) изучали тренировку на беговой дорожке с раздельными лентами, направленную на использование мозжечковой адаптации для изменения асимметрии длины шага при болезни Паркинсона. Её умеренные эффекты в отношении асимметрии не доказывают, что проблему невозможно лечить. Однако из-за них трудно утверждать, что обычной тренировке с двойной задачей просто нужен более удачный плейлист или более сложная когнитивная игра.

Дополнительную сложность вносят состояние на фоне медикаментозной терапии и фенотип заболевания. Yu и соавторы (2025) выявили различающиеся профили ходьбы и закономерности риска падений при фенотипах с преобладанием тремора, акинетико-ригидном фенотипе и фенотипе с постуральной неустойчивостью/нарушением ходьбы; различия были связаны с состоянием на фоне дофаминергической терапии. В имеющихся исследованиях тренировок с двойной задачей участников недостаточно стратифицировали по этим факторам. Среднее улучшение может скрывать значимые группы ответивших и не ответивших на вмешательство.

Главная проблема — стойкость эффекта

В исследовании Rennie и соавторов все наблюдавшиеся улучшения темпа, ритма и вариабельности вернулись к исходному уровню через шесть месяцев после прекращения тренировок. Анализ не выявил свидетельств того, что одна из отвечавших на вмешательство характеристик угасала медленнее другой. Ни одно исследование в этой совокупности данных не продемонстрировало сохранение улучшений характеристик ходьбы при двойных задачах в течение 12 месяцев.

Этот результат меняет подход к 10-недельной программе. Она может быть полезным этапом реабилитации, но её не следует представлять как завершённое решение проблемы. Если польза зависит от продолжения практики, поддерживающие занятия становятся частью вмешательства, а не необязательным дополнением.

Вероятно, имеет значение продолжительность тренировок, хотя зависимость эффекта от дозы остаётся неизвестной. Pelosin и соавторы (2022) обнаружили, что продолжительность влияла на двигательно-когнитивные исходы тренировок на беговой дорожке с виртуальной реальностью. Исследование не определяет продолжительность, необходимую для сохранения улучшений в течение шести или 12 месяцев, и не показывает, что более длительные тренировки устраняют асимметрию или улучшают реактивный постуральный контроль.

Другие программы с высокой когнитивной нагрузкой подтверждают более широкие основания для двигательно-когнитивной реабилитации. Shah и соавторы (2022) сообщили об улучшении равновесия и ходьбы после когнитивно сложной программы Agility Boot Camp, в том числе среди участников с застываниями при ходьбе. О долгосрочном сохранении эффекта не сообщалось.

Что это означает на практике

Тренировка равновесия и ходьбы с двойной задачей имеет обоснованное место при болезни Паркинсона лёгкой и умеренной степени, когда цель состоит в улучшении скорости, ритма и устойчивости ходьбы. Объединённые данные подтверждают эти краткосрочные исходы, а рандомизированное исследование со 100 участниками объясняет, какие характеристики ходьбы изменились.

Её не следует считать доказанным средством профилактики падений. Исследования не установили улучшения реактивного компонента постурального контроля, связанного с равновесием, и ни один вид упражнений убедительно не решил проблему долгосрочной постуральной неустойчивости. При асимметрии ходьбы могут потребоваться специально предназначенные для неё вмешательства, например тренировки на беговой дорожке с раздельными лентами, хотя доказательства в пользу этого подхода остаются умеренными.

Следующее полезное исследование должно заранее зарегистрировать исходы для отдельных характеристик ходьбы, учитывать состояние на фоне медикаментозной терапии и двигательный фенотип, включать поддерживающую программу и наблюдать участников не менее 12 месяцев. До тех пор тренировки с двойной задачей выглядят как постоянная реабилитация при отдельных нарушениях ходьбы, а не как разовое решение проблемы падений при болезни Паркинсона.