Дегенеративные разрывы мениска: через 10 лет упражнения не уступают операции

У людей среднего возраста с дегенеративным разрывом мениска артроскопическая частичная менискэктомия не продемонстрировала объективного преимущества в физической активности по сравнению со структурированными упражнениями — даже через 10 лет. В шведском рандомизированном исследовании у пациентов, которым назначили операцию в сочетании с упражнениями, и у пациентов, которым назначили только лечебную физкультуру, за неделю мониторинга носимыми датчиками не было статистически значимых различий в числе шагов, времени стояния или переходах из положения сидя в положение стоя.

Этот результат не доказывает, что каждый человек с болью в колене восстановится без операции. Но он имеет важное практическое значение: при изучавшихся здесь дегенеративных разрывах операция не обеспечила долгосрочного повышения активности, которого ожидают многие пациенты. Упражнения остаются первым методом лечения, который стоит провести качественно.

Через десятилетие операция не дала измеримого преимущества в активности

В исследовании Sonesson и соавторов 2025 года наблюдали 62 взрослых, включённых в рандомизированное исследование в возрасте от 45 до 64 лет с дегенеративными симптомами, связанными с мениском. Одна группа получала лечебную физкультуру; другой провели артроскопию коленного сустава с последующей лечебной физкультурой. Через 10 лет участники носили устройство activPAL в течение семи дней. В отличие от опросника, устройство непосредственно регистрирует двигательное поведение.

При анализе в соответствии с первоначально назначенным лечением — анализе, сохраняющем исходное распределение, выполненное при рандомизации, — исследователи не обнаружили статистически значимых межгрупповых различий ни по одному показателю физической активности, рассчитанному на основе акселерометрии, после поправки на симптомный остеоартрит. Ежедневное число шагов, время стояния и количество переходов из положения сидя в положение стоя показали одно и то же: операция в сочетании с упражнениями не превзошла одни упражнения.

Длительный период наблюдения в этом исследовании важен. Операции на колене нередко предлагают, опираясь на простое обещание: удалить повреждённую ткань, а затем вернуть человеку подвижность. Это исследование не выявило дополнительного измеримого движения через десятилетие после такого вмешательства. Результат также согласуется с более ранними данными, рассмотренными авторами. В плацебо-контролируемом исследовании FIDELITY, включившем 146 участников, через 12 месяцев не обнаружили различий между артроскопией и плацебо-операцией по боли в колене или функции; пятилетнее наблюдение подтвердило это равенство. В отдельном двухлетнем исследовании с участием 140 человек Kise и коллеги не выявили различий в показателях функции колена, тогда как мышечная сила была выше при лечебной физкультуре.

Систематические обзоры рандомизированных исследований также пришли к выводу, что артроскопическая частичная менискэктомия не даёт клинически значимого преимущества над плацебо-операцией или структурированными упражнениями при дегенеративных разрывах. Эти данные относятся к дегенеративному поражению мениска, а не к острым травматическим разрывам у молодых спортсменов.

Результат опросника интересен, но он не отменяет данные датчиков

То же 10-летнее наблюдение показало заметное расхождение между тем, что сообщали участники, и тем, что регистрировал монитор активности. По шкале физической активности Saltin-Grimby о высокой или умеренно высокой активности сообщили 66% группы, которой назначили упражнения, по сравнению с 34% группы, которой назначили операцию; различие было статистически значимым (p=0,015). Однако данные activPAL не выявили значимых различий в объективной активности.

Это не доказывает, что артроскопия делает людей менее активными. Результат, полученный с помощью датчика, не подтверждает такой вывод. Но он показывает, что субъективно оцениваемая и измеренная устройством активность после лечения колена могут существенно расходиться. На ответы в опросниках могут влиять воспоминания, социальные ожидания, страх движения и представления об оперированном колене. Исследование не позволяет установить, какое именно объяснение вызвало это расхождение.

Носимые устройства — не волшебные машины истины: они измеряют отдельные виды поведения в течение определённых дней. Тем не менее они позволяют избежать проблем с воспоминаниями и сообщением данных, свойственных шкалам самооценки. В систематическом обзоре Singh и соавторов 2022 года оценивались носимые трекеры активности и шагомеры у людей, перенёсших рак; устройства использовались и как средства измерения, и как вмешательства для изменения поведения. Эта популяция отличается от людей с симптомами, связанными с мениском, поэтому она не может подтверждать каждый ортопедический исход. Но она подкрепляет более общий довод в пользу оценки активности с помощью устройств наряду с исходами, сообщаемыми пациентами.

Упражнения — это лечение, а не ожидание перед лечением

Лечебная физкультура не только сопоставима с операцией по изучавшимся в этих исследованиях исходам со стороны колена. Она может улучшать функциональные возможности и здоровье за пределами коленного сустава, хотя эти более широкие преимущества не доказывают, что упражнения восстанавливают разрыв мениска или предотвращают остеоартрит.

В метааналитическом сборнике Sheldon и соавторов 2026 года были объединены 146 контролируемых исследований тренировок с упражнениями у пожилых людей. Анализ показал общее улучшение метаболических и воспалительных показателей, за исключением интерлейкина-1β. Это результаты по системным биомаркерам и физической подготовленности, а не доказательства того, что конкретная программа упражнений изменяет структуру мениска или устраняет симптомы со стороны колена. Тем не менее они имеют значение: план реабилитации может улучшать не только сустав, из-за которого человек обратился в клинику.

Сердечно-сосудистые данные указывают в том же направлении. В систематический обзор и метаанализ Ho и соавторов 2024 года вошли 18 исследований и 775 пожилых людей; авторы установили, что аэробные упражнения уменьшали жёсткость артерий, включая скорость распространения пульсовой волны (SMD −0,89; в выдержке из аннотации доверительный интервал не приведён). Это не было исследованием разрывов мениска, а жёсткость артерий не является исходом со стороны колена. Однако это реальное преимущество для здоровья, которого не может обеспечить артроскопическое удаление ткани.

В обзоре Ma и соавторов 2022 года также было установлено, что вмешательства, направленные на повышение физической активности, изменяли уровни воспалительных цитокинов и нейропротекторных факторов в 13 рандомизированных исследованиях с участием 514 человек с лёгкими когнитивными нарушениями. У этих участников не было дегенеративного заболевания колена, поэтому результаты не могут показать, что упражнения замедляют потерю хряща посредством изменений цитокинов. Они дают биологический контекст, но не доказывают механизм, связанный с мениском.

Как выглядит полноценное испытание нехирургического лечения

Фраза «попробуйте физиотерапию» может означать что угодно: от хорошо разработанной прогрессирующей программы до трёх формальных визитов и ксерокопированной памятки. В исследованиях операцию сравнивают со структурированными упражнениями, а не с отсутствием каких-либо действий. Разумный план первой линии должен включать контролируемые специалистом прогрессирующие силовые упражнения для четырёхглавой мышцы бедра и мышц бедра, скорректированные с учётом боли и функции, с документированным посещением и прогрессированием на протяжении не менее 12 недель.

Пациенты, которым трудно переносить тяжёлые силовые нагрузки, могут спросить о тренировках с ограничением кровотока. Доказательная база уже, чем предполагает маркетинг. В систематическом обзоре и метаанализе Grantham и соавторов 2021 года выявили пять рандомизированных исследований при остеоартрите коленного сустава. Были получены доказательства низкой или умеренной достоверности отсутствия различий между тренировками с ограничением кровотока и обычными силовыми тренировками по боли, функции по самооценке, объективной функции, силе или размеру мышц. Иными словами, такой подход может быть альтернативой с меньшей нагрузкой, когда обычные тренировки затруднительны, но имеющиеся данные не показывают, что он превосходит обычные силовые тренировки.

Почему это исследование убедительно — и на какие вопросы оно не может ответить

У последующего исследования Sonesson есть явные сильные стороны: рандомизированное распределение, 10-летний период наблюдения и объективная конечная точка по активности. Но оно было небольшим. В выборку для анализа в соответствии с первоначально назначенным лечением вошли 62 человека, примерно по 30–32 в каждой группе, что ограничивает точность и оставляет исследование недостаточно мощным для вопросов о подгруппах. Статистически незначимый результат означает, что исследование не выявило доказанного преимущества; это не формальное заявление о статистической эквивалентности методов лечения по всем возможным исходам.

Переход участников между группами также усложняет интерпретацию. Одиннадцати участникам, первоначально назначенным в группу упражнений, позднее провели артроскопию, поэтому в группе фактически полученного лечения без операции осталось 21 человек, а в группе операции — 41. Анализ в соответствии с первоначально назначенным лечением остаётся наиболее надёжной оценкой эффекта исходной стратегии лечения, однако через 10 лет группы уже не были чистыми группами только упражнений и только операции.

Исследование проводилось в одном шведском ортопедическом центре, где доступ к физиотерапии может не соответствовать условиям любой другой системы здравоохранения. Остеоартрит оценивали по шкале Kellgren-Lawrence на обычных рентгенограммах, а не с помощью МРТ, поэтому ранние изменения хряща могли быть не выявлены. В статье также не сообщили о прогрессировании поражения хряща, подтверждённом МРТ, или о частоте тотального эндопротезирования коленного сустава через 10 лет. Эти пробелы важны, поскольку это последующие исходы, которые интересуют пациентов.

Некоторые клиницисты по-прежнему утверждают, что пациентам с истинной механической блокадой, небольшими рентгенологическими признаками остеоартрита или определёнными особенностями симптомов операция может принести пользу. Имеющиеся рандомизированные данные не установили подтверждённого датчиками долгосрочного преимущества для такой подгруппы. Крупное исследование достаточной мощности с заранее определёнными подгруппами и объективными исходами могло бы изменить этот ответ.

При дегенеративном разрыве мениска сначала стоит честно попробовать структурированные упражнения. Спроси, что именно, как ожидается, улучшит операция по сравнению с программой прогрессирующей реабилитации и было ли это ожидание показано в рандомизированных исследованиях у людей, похожих на тебя.

Артроскопическая частичная менискэктомия всё ещё может обсуждаться при сохраняющихся симптомах несмотря на качественно проведённую реабилитацию или если диагноз не относится к этой доказательной базе. Но текущее долгосрочное исследование не подтверждает, что её следует считать более быстрым путём к более активной жизни. У изучавшихся пациентов упражнения позволили достичь того же объективного результата без операции.