Лечение кишечника при COVID: что показали никотинамид и SIM01

Воздействующие на кишечник методы лечения могут помогать на разных стадиях COVID-19, но протестированные продукты нельзя считать взаимозаменяемыми с любой добавкой, которая окажется на аптечной полке. При остром COVID-19 лёгкой и средней тяжести специально разработанная таблетка никотинамида улучшила восстановление физической работоспособности на 15 процентных пунктов через две недели. При постостром синдроме COVID-19 фирменный синбиотик в течение шести месяцев улучшал сообщаемые пациентами утомляемость, когнитивные симптомы, желудочно-кишечные расстройства и общее плохое самочувствие.

Это результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, а не очередная корреляция между микробиомом и состоянием, для которого их и без того накопилось немало. При этом остаются практические пробелы. Формула никотинамида не представляет собой стандартный безрецептурный никотинамид, а точный состав синбиотика является коммерческой тайной. Ни одно из исследований не доказывает, что обычная добавка NAD+ или пробиотик воспроизведут этот результат.

Почему кишечник стал мишенью лечения

SARS-CoV-2 может нарушать биологические процессы в кишечнике несколькими путями. Предлагаемая модель, лежащая в основе исследования никотинамида, состоит в том, что инфекция повышает активность индоламин-2,3-диоксигеназы 1 (IDO1), направляя триптофан в сторону метаболитов кинуренина. SARS-CoV-2 также может нарушать всасывание триптофана в кишечнике через ACE2, который участвует во входе вируса в клетку и транспорте аминокислот. Снижение доступности триптофана, дисбиоз и истощение NAD+ могут затем способствовать нарушению иммунной функции.

Эта модель биологически правдоподобна, но не является полным объяснением длительного COVID. Наблюдательное исследование 2024 года нитрозативного стресса и гликоокисления при COVID-19 выявило повышенные уровни маркеров у пациентов и выздоравливающих по сравнению со здоровыми участниками контрольной группы. Эти биомаркеры не устанавливают мишень для лечения, но показывают, что гипотеза о триптофане и NAD+ не охватывает все правдоподобные источники сохраняющихся симптомов.

Таблетка никотинамида с высвобождением в кишечнике улучшила восстановление при остром заболевании

В исследовании COVit-2 2025 года, проведённом Schreiber и соавторами 900 амбулаторных пациентов с COVID-19 лёгкой и средней тяжести случайным образом распределили на приём никотинамида по 1 000 мг в день или плацебо в течение двух недель. Это было двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Исследователи использовали матричную таблетку с pH-зависимым высвобождением, предназначенную для доставки никотинамида в дистальные отделы тонкой кишки и толстую кишку, где его могут метаболизировать микроорганизмы. Эта система доставки имеет ключевое значение для результата.

Первичный анализ RFITT включал 500 участников. Среди 379 человек, начавших исследование со сниженной физической работоспособностью, к 2-й неделе восстановились 57,6% участников, получавших никотинамид, по сравнению с 42,6% в группе плацебо. Абсолютная разница составила 15,04 процентного пункта; сообщённое отношение шансов составило 1,33 (95%-й ДИ, 1,03–1,70; P=0,004), а число пациентов, которых необходимо лечить, — семь. Участники, принимавшие никотинамид, также быстрее возвращались к обычной активности: абсолютная разница составила 0,45 балла по шкале (95%-й ДИ, 0,11–0,80; P=0,009).

Этим исходам следует придавать больший вес, чем механистической схеме, поскольку они описывают, что участники могли делать. Однако исследование не установило универсального лечения всех острых или постковидных симптомов. Улучшение кашля лишь немного не достигло общепринятого уровня статистической значимости (P=0,057). Разрешение утомляемости также не достигло значимости: в скорректированном анализе оно наблюдалось у 52,8% (105 из 199) в группе никотинамида против 48,5% (96 из 198) в группе плацебо.

В метагеномическом подисследовании было выявлено, что никотинамид изменял метаболический потенциал кишечной микробиоты. Этот результат согласуется с эффектом, опосредованным кишечником, но не определяет точные микроорганизмы или пути, которые за него отвечают. Он также не позволяет установить, какая доля клинического эффекта была обусловлена местным микробным метаболизмом, а какая — системным восполнением NAD+.

Не подменяйте обычным никотинамидом и не называйте это воспроизведением результата

Стандартный пероральный никотинамид всасывается главным образом в проксимальных отделах тонкой кишки. В COVit-2 тестировали новую фармацевтическую формулу с замедленным высвобождением, разработанную для доставки в дистальные отделы кишечника и толстую кишку. Поэтому исследование не показывает, что стандартные таблетки никотинамида, мононуклеотид никотинамида или рибозид никотинамида дадут такой же результат.

Это различие существенно, поскольку рандомизированное перекрёстное исследование рибозида никотинамида 2025 года при синдроме Вернера показало, что системно всасывающийся рибозид никотинамида восстанавливал NAD+ и обеспечивал клиническую пользу при генетически обусловленном нарушении с истощением NAD+. Синдром Вернера не является вирусным заболеванием, поэтому это исследование не может определить выбор лечения при COVID-19. Однако оно ослабляет любое утверждение, что только направленный на кишечник обычный никотинамид способен корректировать истощение NAD+. Ни в одном прямом сравнительном исследовании при COVID-19 или длительном COVID не сопоставляли никотинамид, рибозид никотинамида и мононуклеотид никотинамида.

SIM01 улучшил несколько симптомов длительного COVID

В исследование RECOVERY препарата SIM01, опубликованное в 2024 году, включили 463 человека с постострым синдромом COVID-19 через четыре недели после инфекции. В этом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании участники получали фирменные пакетики синбиотика SIM01, содержащие 10 миллиардов КОЕ, дважды в день либо плацебо в течение шести месяцев.

SIM01 улучшал сообщаемое разрешение симптомов в нескольких областях. Отношение шансов составило 2,273 для утомляемости (95%-й ДИ, 1,520–3,397; P=0,0001), 1,967 для потери памяти (95%-й ДИ, 1,271–3,044; P=0,0024) и 2,644 для трудностей с концентрацией внимания (95%-й ДИ, 1,687–4,143; P<0,0001). Он также улучшал желудочно-кишечные расстройства (ОШ, 1,995; 95%-й ДИ, 1,304–3,051; P=0,0014) и общее плохое самочувствие (ОШ, 2,360; 95%-й ДИ, 1,428–3,900; P=0,0008). Нежелательные явления отмечались с сопоставимой частотой: у 10% при приёме SIM01 и у 11% при плацебо (P=0,63).

Когнитивные результаты согласуются с гипотезой об оси кишечник—мозг, но не доказывают её. Свой вклад могут вносить короткоцепочечные жирные кислоты микробного происхождения, иммунная сигнализация, метаболизм желчных кислот, передача сигналов по пути триптофан—серотонин и облегчение других симптомов. Плацебо-контролируемое исследование пробиотика 2025 года при воспалительной депрессии подтверждает более широкую возможность того, что вмешательства, направленные на микробиом, могут влиять на связанные с мозгом исходы, но механизм остаётся невыясненным. В RECOVERY не измеряли NAD+, активность IDO1, метаболиты кинуренина или доступность триптофана. SIM01 точнее всего описывать как вмешательство для восстановления микробиома с клиническими эффектами при PACS, а не как доказанное лечение для восстановления NAD+.

Подтверждающие данные полезны, но состав по-прежнему имеет значение

Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование STOP-FATIGUE оценивало другой стандартный синбиотик в течение трёх месяцев у взрослых с постковидным синдромом хронической усталости. В нём сообщалось об улучшениях показателей, о которых сообщали пациенты, переносимости физической нагрузки, а также метаболизма мозга и мышц. Исследование провела независимая группа, что помогает подкрепить более широкую идею о том, что вмешательство в микробиом может иметь значение при состояниях постковидной утомляемости.

Оно не является независимым воспроизведением результатов SIM01. Популяция, инструменты оценки исходов, продолжительность и состав синбиотика различались, поэтому результаты исследований нельзя объединить в единую оценку эффекта. Та же осторожность относится к многоцентровому исследованию пробиотика из пяти штаммов при симптомных респираторных инфекциях: его продукт с 5 миллиардами КОЕ для приёма один раз в день отличался по составу от нераскрытого синбиотика SIM01 для приёма дважды в день. «Пробиотик» — это категория, а не гарантия зависимости эффекта от дозы.

Что подтверждают имеющиеся данные

Вмешательства, направленные на кишечник, дали значимые результаты в рандомизированных исследованиях при остром COVID-19 и постковидных состояниях. Данные подтверждают протестированные формулы в изученных условиях; пока они не подтверждают самостоятельную замену этих продуктов.

COVit-2 даёт наиболее ясный результат при остром COVID-19: формула никотинамида по 1 000 мг в день с высвобождением в кишечнике улучшила восстановление физической работоспособности через две недели, тогда как утомляемость значимо не улучшилась. SIM01 обеспечил статистически значимые улучшения через шесть месяцев в отношении утомляемости, когнитивных функций, желудочно-кишечных симптомов и общего плохого самочувствия при PACS, при частоте нежелательных явлений, сопоставимой с плацебо.

Ограничения существенны. Штаммы SIM01, пребиотические ингредиенты и дозы каждого штамма не раскрыты, что затрудняет независимое воспроизведение. Опубликованные данные интервенционных исследований SIM01 получены одной исследовательской группой, а независимое воспроизведение отсутствует. В COVit-2 не было активного компаратора в виде стандартного никотинамида, рибозида никотинамида или мононуклеотида никотинамида. Его результат по симптомам через шесть месяцев был получен в заранее определённой подгруппе ответивших к 2-й неделе, поэтому его не следует считать первичным доказательством стойкой пользы.

На данный момент эти исследования обосновывают более целенаправленные исследования, особенно сравнительные работы и независимое воспроизведение. Они не обосновывают использование обычной смеси пробиотиков или стандартной таблетки витамина B3 в качестве замены продукта, который исследование не тестировало.