Рекомендации по препаратам от ожирения: что, по GRADE, действительно работает

Новейшие рекомендации по препаратам для лечения ожирения яснее расставляют их по местам, чем решают проблему доступа к ним. В совместном заявлении трёх крупных американских организаций по ожирению от 2026 года наиболее сильные рекомендации получили тирзепатид и семаглутид 2,4 мг, тогда как для более старых препаратов поддержка была условной или основывалась на доказательствах меньшей определённости. Однако фармакотерапию ожирения получает лишь около 1,6% взрослых жителей США, которым она показана. Препараты с наиболее убедительной доказательной базой часто остаются самыми труднодоступными.

Это важно, потому что GRADE — подход, использованный в рекомендациях, — не просто подсчитывает потерянные килограммы. Он оценивает определённость доказательств и взвешивает пользу, вред и практические соображения. Он не может устранить ежемесячные расходы и не может превратить косвенные сравнения в прямые исследования.

Что на самом деле рекомендуют руководства

Руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации, опубликованное в 2022 году, содержало одну сильную рекомендацию: добавлять фармакотерапию к изменению образа жизни у подходящих взрослых с ожирением или избыточной массой тела. По отдельным препаратам были даны только условные рекомендации. Для семаглутида 2,4 мг, лираглутида 3,0 мг, фентермина-топирамата пролонгированного высвобождения и налтрексона-бупропиона пролонгированного высвобождения были сформулированы рекомендации с умеренной определённостью доказательств. Для фентермина и диэтилпропиона — рекомендации с низкой определённостью доказательств. Экспертная группа рекомендовала не использовать орлистат.

Руководящее заявление TOS/OMA/OAC 2026 года обновило оценку GRADE для одобренных FDA препаратов от ожирения для взрослых и включило тирзепатид, который ещё не был доступен для лечения ожирения, когда AGA опубликовала своё руководство. Наиболее сильные рекомендации оно дало тирзепатиду и семаглутиду, тогда как более старые препараты в целом получили условные рекомендации или пониженные категории.

Руководства не полностью совпадают в оценке орлистата. AGA рекомендует не использовать его; более новое совместное заявление условно поддерживает его применение. Это расхождение показательно. GRADE структурирует оценку, но экспертные группы всё равно решают, какой вес придавать умеренному снижению массы тела, нежелательным явлениям, стоимости и доступности дженериков. Подход может дисциплинировать суждения, но не способен их устранить.

Иерархию эффективности возглавляют тирзепатид и семаглутид

Семаглутид 2,4 мг занял своё место благодаря крупным рандомизированным исследованиям. В исследовании STEP 1 1 961 взрослый без диабета получал семаглутид 2,4 мг один раз в неделю либо плацебо наряду с изменением образа жизни в течение 68 недель. Среднее снижение массы тела составило около 15,3% при применении семаглутида и 2,6% при применении плацебо. Снижение массы тела не менее чем на 5% отмечалось у 86,4% участников, получавших семаглутид, по сравнению с 31,5% участников, получавших плацебо. Кокрейновский обзор 2025 года показал, что объединённые данные исследований STEP указывают в том же направлении.

В собственной программе исследований тирзепатид обеспечивал более выраженное среднее снижение массы тела. Расширенный анализ SURMOUNT-1 наблюдал взрослых без диабета в течение 72 недель. Среднее снижение массы тела составило около 15,0% при дозе 5 мг, 19,5% при 10 мг и 20,9% при 15 мг по сравнению примерно с 3,1% при плацебо. Отдельный Кокрейновский обзор тирзепатида подтвердил общее направление результатов исследований.

Сравнение этих исследований при максимальных дозах позволяет предположить, что тирзепатид превосходит семаглутид примерно на 5–7 процентных пунктов массы тела. Это полезный контекст, но не окончательное прямое сравнение. Ни в одном рандомизированном исследовании из этой доказательной базы одобренные FDA препараты для лечения ожирения не сравнивались напрямую друг с другом. STEP 1 и SURMOUNT-1 имели разные дизайны и, возможно, включали разные популяции, поэтому их результаты не могут доказать, что у одного и того же пациента один препарат превосходит другой на фиксированную величину.

Сетевой метаанализ 2025 года предлагает наиболее систематичное из доступных сравнений препаратов между собой. Он поставил тирзепатид выше семаглутида, за которым следовал фентермин-топирамат; налтрексон-бупропион и лираглутид заняли более низкий, в целом сходный уровень; ниже них расположились фентермин и диэтилпропион, а последнее место занял орлистат. Сетевой метаанализ надёжнее неформальных арифметических сравнений между исследованиями, но всё равно зависит от косвенных связей между ними. Он не заменяет корректно рандомизированное прямое сравнительное исследование.

Снижение массы тела — не единственный исход

Для семаглутида есть доказательства, которых в значительной мере нет у более старых препаратов от ожирения: крупное исследование сердечно-сосудистых исходов. В исследовании SELECT у 17 604 взрослых с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, избыточной массой тела или ожирением и без диабета при применении семаглутида через четыре года сохранялось снижение массы тела примерно на 10,2%. Исследование также сообщило о снижении риска серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 20% в этой популяции высокого риска. Этот результат подтверждает сердечно-сосудистую пользу для данной конкретной популяции; он не устанавливает такую же пользу для каждого, кто принимает семаглутид, или для тирзепатида.

Тирзепатид также продемонстрировал кардиометаболические эффекты помимо снижения веса. Анализ артериального давления в SURMOUNT-1 выявил клинически значимое снижение систолического и диастолического артериального давления во всех категориях снижения массы тела. У людей с ожирением и сердечной недостаточностью со слегка сниженной или сохранённой фракцией выброса метаанализ шести рандомизированных исследований 2025 года с участием 7 282 человек показал, что терапия на основе инкретинов снижала риск сердечно-сосудистой смерти или ухудшения сердечной недостаточности: отношение рисков составило 0,74, а 95%-й доверительный интервал — от 0,63 до 0,88. Этот объединённый вывод относится к фенотипу ожирения и сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса, а не к лечению ожирения в целом.

Компромиссы, которые GRADE не может устранить

Выраженное снижение массы тела включает не только потерю жира. Подисследование состава тела SURMOUNT-1 показало, что связанное с тирзепатидом снижение массы тела включало уменьшение жировой и безжировой массы. Сетевой метаанализ препаратов на основе GLP-1 выявил потерю безжировой массы во всём классе. Долгосрочные последствия для функционального состояния остаются неопределёнными, особенно для пожилых людей и людей с саркопенией. Силовые тренировки и достаточное потребление белка — разумные клинические меры противодействия, но ни одна из них не превращает эту проблему в решённую.

Нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта достаточно распространены, чтобы влиять на продолжение лечения. В ключевых исследованиях STEP и SURMOUNT тошнота возникала примерно у 44–59% участников, а рвота — примерно у 24–29%. Результаты исследований описывают исходы у людей, которые вступили в исследование, постепенно повысили дозу лечения и оставались под тщательным наблюдением. В обычной практике приверженность лечению, побочные эффекты и финансовые барьеры сокращают разрыв между эффективностью на бумаге и пользой для населения.

Ещё одно ограничение — прекращение лечения. Данные продлённых исследований STEP и SURMOUNT документируют почти полное восстановление массы тела в течение одного-двух лет после отмены препаратов. Эти лекарства лечат хроническое заболевание, пока пациент их принимает; не было показано, что они навсегда перенастраивают регуляцию массы тела. Любое решение начать один из них должно включать план продолжительности лечения, мониторинга, поддержания силы и питания, контроля нежелательных явлений, а также действий на случай прекращения страхового покрытия.

Практический вывод

Для взрослых с клиническими показаниями и надёжным доступом современные рекомендации, основанные на GRADE, отдают предпочтение тирзепатиду или семаглутиду 2,4 мг перед более старыми одобренными вариантами. Тирзепатид обладает наивысшей расчётной эффективностью в снижении массы тела, однако его кажущееся преимущество над семаглутидом остаётся косвенным. У семаглутида наиболее ясные доказательства долгосрочных сердечно-сосудистых исходов у взрослых с установленным сердечно-сосудистым заболеванием и без диабета.

Когда новые препараты недоступны, фентермин-топирамат имеет наиболее убедительные сравнительные доказательства среди старых лекарств. Орлистат занимает самое слабое место в иерархии и остаётся единственным препаратом, который одно крупное руководство прямо рекомендует не использовать. Более сложный вывод носит структурный характер: доказательства упорядочили варианты лечения яснее, чем система здравоохранения обеспечила их доступность. Руководство может ранжировать методы лечения. Оно не может назначить страховое покрытие.