Могут ли упражнения во время химиотерапии облегчить нейропатию? Небольшое исследование

Физическая активность во время химиотерапии может помочь уменьшить онемение, покалывание и боль при химиотерапевтически индуцированной периферической нейропатии (ХИПН), однако доказательств пока недостаточно, чтобы назначать единый план тренировок. Рандомизированное пилотное исследование 2024 года выявило предварительные признаки в пользу индивидуально подобранной программы ходьбы и силовых упражнений, а также изучило, изменяет ли физическая активность сети мозга, обрабатывающие телесные ощущения. Этот клинический вопрос важен, поскольку ХИПН может сохраняться годами, ухудшать качество жизни и иногда вынуждать менять противоопухолевое лечение.

Интерес исследования не в решающем результате. Это было небольшое исследование осуществимости: в анализ вошли 19 пациентов, а в обеих группах исследования пригодными оказались лишь 26 фМРТ-сканов в состоянии покоя. Его ценность состоит в проверке практического вмешательства во время нейротоксичной химиотерапии и в постановке конкретного механистического вопроса: может ли физическая активность влиять и на периферические симптомы, и на представление тела в мозге?

У ХИПН мало удовлетворительных вариантов лечения

ХИПН может вызывать жгучую боль, снижение чувствительности, покалывание и трудности с равновесием или точными движениями рук. У людей со стойкой нейропатией, связанной с таксанами, после лечения рака молочной железы более тяжёлые симптомы связаны с худшим качеством жизни, обусловленным состоянием здоровья. В популяционном исследовании 646 переживших раннюю стадию рака молочной железы умеренные и тяжёлые симптомы были связаны с клинически значимым ухудшением показателей качества жизни у 29,5–93,3% участников — в зависимости от оцениваемого симптома и аспекта качества жизни. Медианное время после лечения таксанами составляло 3,6 года. Исследование Engvall и соавторов 2022 года не может доказать, что нейропатия вызвала каждое различие в качестве жизни, однако игнорировать её бремя трудно.

Дулоксетин остаётся препаратом с установленной доказательной базой для уменьшения боли при ХИПН. В обзоре 2025 года, посвящённом физическим упражнениям и физиотерапии, габапентиноиды описываются как средства, дающие при этом состоянии в лучшем случае частичное облегчение. Поэтому остаётся место для немедикаментозных подходов, особенно тех, которые пациенты могут применять наряду со стандартным лечением рака, а не вместо него. Систематический обзор Tamayo Fajardo и соавторов 2025 года отводит физическим упражнениям и физиотерапии именно такую дополняющую роль.

Что именно проверяло исследование 2024 года

Рандомизированное пилотное исследование Kleckner и соавторов 2024 года включало пациентов, начинавших нейротоксичную химиотерапию по поводу рака молочной железы, желудочно-кишечного тракта или множественной миеломы. На момент включения участники были недостаточно физически активны: они тренировались не более двух дней в неделю. Исследование случайным образом распределило их на 12 недель домашней индивидуально подобранной прогрессирующей ходьбы и силовых упражнений умеренной интенсивности либо в группу активного контроля с программой обучения питанию.

Исследователи оценивали симптомы ХИПН с помощью опросника EORTC CIPN-20 до, во время и после вмешательства. Они также измеряли тактильную чувствительность монофиламентами и силу мышц ног. фМРТ в состоянии покоя проводили до и после вмешательства, чтобы изучить функциональную связность в интероцептивной системе мозга — сетях, участвующих в восприятии и интерпретации внутренних сигналов организма.

Исследование достигло заявленной цели по оценке осуществимости. Набор, удержание участников и соблюдение программы были достаточными, чтобы обосновать более крупное исследование. Этот результат сам по себе клинически полезен. Люди, получающие нейротоксичную химиотерапию, часто сталкиваются с усталостью, симптомами, визитами к врачу и нарушением привычного распорядка; программа, которую невозможно выполнять во время лечения, едва ли принесёт большую пользу за пределами таблицы.

Предварительные показатели эффективности по шкалам симптомов периферической нейропатии были в пользу физической активности. Авторы не рассматривали это исследование с участием 19 человек как окончательную проверку эффективности. Они сообщили стандартизированные размеры эффекта — d Коэна, — а не опирались на p-значения, которые столь небольшое исследование не позволяет надёжно интерпретировать. В доступных здесь данных публикация не приводит готовую для принятия решений оценку эффекта с доверительным интервалом, поэтому она не может сказать пациенту, какого улучшения симптомов ожидать.

Находка, связанная с мозгом, — гипотеза, а не доказательство

Визуализационный компонент придаёт исследованию необычный ракурс. ХИПН начинается с повреждения и нарушения функции периферических нервов, однако боль и телесный дискомфорт также обрабатываются центральной нервной системой. Kleckner и коллеги изучали, демонстрировали ли группы физической активности и контроля разные паттерны функциональной связности в интероцептивных сетях. Сообщённые размеры эффекта предполагали различия между группами, которые исследователи представили как основание для выдвижения гипотез.

Это разумный вопрос, однако набор данных фМРТ из 26 сканов не позволяет ответить на него с большой уверенностью. Оценки функциональной связности могут меняться из-за шума, движений, аналитических решений и нескольких необычных участников. В исследовании использовали определённый протокол фМРТ в состоянии покоя на 3T Siemens MAGNETOM PrismaFit длительностью 7,5 минуты, что делает воспроизведение возможным. Но это не делает текущий сигнал связности устойчивым.

Физическая активность может влиять на мозг и в других популяциях, однако эти результаты не подтверждают механизм ХИПН. Систематический обзор и метаанализ среди здоровых взрослых выявили связи между кардиореспираторной подготовленностью или физическими упражнениями и показателями белого вещества. Обзор Maleki и соавторов 2022 года подтверждает биологическую правдоподобность влияния физической активности на нервную систему, однако в нём изучались здоровые взрослые и структура мозга, а не функциональная связность во время химиотерапии. Это связанные, но не взаимозаменяемые результаты.

Почему физическая активность остаётся правдоподобным подходом, несмотря на неопределённость

Это пилотное исследование не возникло на пустом месте. Более ранний поисковый вторичный анализ 355 участников программы упражнений EXCAP показал, что шесть недель прогрессирующей ходьбы и силовых упражнений могут облегчать ощущение жара/холода и онемение/покалывание в руках и ногах. Поскольку в том анализе ХИПН не была предварительно зарегистрированной первичной конечной точкой, его результаты должны служить основанием для будущего исследования, а не закрывать вопрос.

Более широкая литература указывает в том же направлении, но с важными оговорками. Систематический обзор и метаанализ Amarelo и соавторов 2025 года обобщили рандомизированные данные о физических упражнениях при ХИПН и сообщили положительные признаки. Tamayo Fajardo и коллеги также рассмотрели рандомизированные исследования физических упражнений и физиотерапии. Оба обзора отмечают существенные различия между вмешательствами, включая тип, интенсивность и продолжительность упражнений, а также дизайн исследований. Такая неоднородность не позволяет сформировать стандартное назначение и оставляет открытой возможность того, что польза различается в зависимости от схемы химиотерапии, тяжести симптомов, времени вмешательства или типа тренировки.

Физические упражнения также имеют доказательную поддержку при нейропатической боли в более широком смысле. Систематический обзор и экспертный консенсус Zhang и соавторов 2021 года заключили, что упражнения полезны при нейропатической боли, вызванной несколькими причинами. ХИПН — одна из причин, а не вся категория, поэтому эти данные добавляют контекст, а не дают прямую оценку лечения. Аналогично, в метаанализе 2021 года тренировочные программы улучшали показатели вариабельности сердечного ритма у людей с диабетом 2 типа, однако диабетическая нейропатия и ХИПН имеют разную биологию. Picard и соавторы приводят смежный результат, касающийся автономной нервной системы, а не доказательство того, что физические упражнения восстанавливают нервы, повреждённые химиотерапией.

Что может сделать ранний результат лучше, чем он есть на самом деле?

Небольшие пилотные исследования часто дают нестабильные размеры эффекта. Это исследование было главным образом предназначено для установления осуществимости, а не для определения того, надёжно ли физическая активность уменьшает ХИПН. Участники также должны были быть способны и готовы начать домашнюю программу упражнений во время химиотерапии. Это может не отражать ситуацию людей с тяжёлыми симптомами, выраженной усталостью, значительными ограничениями подвижности или меньшей поддержкой дома.

Вмешательство EXCAP — проприетарная программа, связанная с группой исследователей. Это не обесценивает работу, однако важна независимая репликация. Группы, не разрабатывавшие программу, должны проверить чётко описанную непроприетарную версию в сравнении с группой активного контроля. Исследователям также нужны прямые сравнения с вариантами, с которыми пациенты уже сталкиваются: дулоксетином, криотерапией, компрессионной терапией или программами движений меньшей интенсивности. Это исследование не позволяет ранжировать упражнения относительно любого из них.

Ещё одно препятствие — внедрение в реальной практике. Согласно исследованию Mizrahi и соавторов 2023 года, пережившие рак, получавшие нейротоксичную химиотерапию, менее физически активны, чем население в целом. Программа может быть безопасной и разумной, но всё же не сработать, если боль, усталость, транспортные сложности, стоимость или неопределённость мешают людям её выполнять.

Что пациенты и клиницисты могут обоснованно извлечь из этого

Пациенту, получающему нейротоксичную химиотерапию, стоит обсудить с онкологической командой прогрессирующую ходьбу и силовые упражнения, особенно если их адаптируют к текущим симптомам, риску падений, показателям крови, графику лечения и имеющемуся опыту тренировок. Исследование подтверждает осуществимость и даёт ранний признак пользы; оно не устанавливает, что физические упражнения могут заменить оценку симптомов, медикаментозное лечение при необходимости или решения о коррекции дозы.

Следующее полезное исследование должно включить достаточно пациентов, чтобы ХИПН стала предварительно зарегистрированной первичной конечной точкой, использовать валидированные шкалы симптомов, включать ослеплённую оценку исходов и сообщать оценки эффекта с доверительными интервалами. Отдельному более крупному визуализационному исследованию потребуется примерно 80–100 пригодных сканов, прежде чем результату об интероцептивной связности следует придавать большой вес. До тех пор честный вывод остаётся узким: физическая активность во время химиотерапии — практический кандидат для уменьшения симптомов ХИПН, а объяснение, основанное на изменениях в мозге, остаётся интересным вопросом.